д.м.н., профессор Е.А.Загрядский, к.м.н. И.Ю. Постнов (Москва)

Сегодня уже стоит подумать, почему при проведении операции HAL-RAR в нашей стране некоторые хирурги получают иногда неоднозначные послеоперационные результаты, что у определенной части коллег формирует некое негативное восприятие этой операции из-за сопутствующих осложнений, с которыми им приходится встречаться. В тоже время, обращает на себя внимание, тот факт, что многие хирурги, выполняющие операцию HAL-RAR на однотипном оборудовании в разных клиниках, категорически настаивают, что владеют очень эффективной стационарозамещающей технологией оперативного лечения геморроидальной болезни, имеющей минимальный хирургический риск, и при корректном исполнении вмешательства достигают стойких положительных результатов. Эти наблюдения подтверждаются примерно одинаковой от клиники к клинике статистикой на сотнях наблюдений в отдаленном периоде. В чем дело? В этой статье мы постараемся провести анализ типичных причин возникновения неудач и осложнений, обычно связанных с ошибками в технике операции или применением устаревших приборов и инструментов.

Дословно словосочетание HAL-RAR это сокращение от Haemoroidal Artery Ligation (HAL, перевязка геморроидальной артерии) и Recto Anal Repair (RAR, ректо-анальной реконструкция) ассоциируется c оборудованием австрийской фирмы A.M.I. (Agency for Medical Innovations), которая, в кооперации хирургами госпиталя Блюденца (Австрия), и является разработчиком оригинальной, патогенетически обоснованной хирургической технологии радикального лечения геморроидальной болезни II-IV стадии.

Не случайно для манипуляций, выполняющихся на оборудовании другого производителя (THD Evolution, Италия) закрепился в литературе другой термин THD — «Transanal Haemoroidal Desarterisation», что предполагает проведение первого этапа HAL в терминологии первого типа, то есть допплер-ориентированной перевязки артерии в операции HAL-RAR. Этап HAL, равно как и THD изначально проводили исключительно у пациентов со II стадией геморроидальной болезни. Этот же этап допплер-ориентированной перевязки веточек верхней прямокишечной артерии заложен и в хирургическую часть инструментария фирмы «Биосс» (Россия) для обоих поколений аппарата Ангиодин-Прокто, а международных терминологических особенностей его оформления нами не выявлено. При этом имеющиеся у этого производителя соединение универсального отечественного допплер-аппарата и авторской копии итальянского ректоскопа к нему являет собой законченный продукт «импортозамещения».

Нам совершенно очевидно, что сам допплер-аппарат любого производителя не имеет решающего значения в технике проведения операции. Допплер это всего лишь прицел, говоря образно, позволяющий с той или иной долей комфорта и скорости найти веточку верхней прямокишечной артерии, которую следует прошить и перевязать. Вы можете сделать это с любым допплер-аппаратом, у которого есть допплеровский датчик, чтобы лоцировать стенку кишки несколькими сантиметрами выше зубчатой линии. Ранее мы сообщали о опыте выполнения операций на разных допплер-аппаратах: Ангиодин-Прокто (Россия), THD Evolution (Италия) и A.M.I. HAL-Doppler System (Австрия). При этом, если первый в списке аппарат относится к универсальным допплерам, то и THD Evolution и HAL-Doppler System являются узкоспециализированными допплерами для сонации только стенки прямой кишки. Все они, на наш взгляд, с проблемой диагностики справляются весьма удовлетворительно. Однако, следует сказать, что аппараты Ангиодин-Прокто и A.M.I.HAL-Doppler System оснащены дисплеем, позволяющим оценить характер кровотока и эффективность перевязки артерии. Аппарат THD Evolution (Италия), не оснащен этой опцией, что снижает его эффективность.

Давайте рассмотрим особенности рабочих операционных ректоскопов, используемых собственно для операции допплерориентированной дезартеризации с мукопексией на разном оборудовании на предмет наличия у них конструктивных доминант, определяющих действия хирурга. Перед вами два поколения отечественных ректоскопов фирмы «Биосс» (рис. 1 и 2). Если мы сравним их с тем, что предлагает итальянская фирма THD (рис.4), то не заметить сходства невозможно. Аппаратов THD в России очень немного, поэтому далее, рассматривая российские ректоскопы «Биосс», мы будем иметь в виду и похожую продукцию итальянской фирмы.

1

Рис.1 Ректоскоп фирмы Биосс в сборе. Черный прямоугольник это вставляемый в закрытую полость внутренней части ректоскопа допплер-датчик. Световод вставлен в паз рукоятки ректоскопа и обозначен оплеткой зеленого цвета.

2

Рис.2 Модернизированный ректоскоп фирмы Биосс, имеющий помимо окна для проведения дезартеризации и боковую апертуру для склеротерапии. Допплер-датчик не показан и так же вводится в ректоскоп, ограничивая внутренние манипуляции. Не подсоединен и световод.

В пластиковом эллипсоидном в поперечном сечении коническом цилиндре есть дополнительные каналы для введения в ректоскоп световода и отдельно допплер-датчика. При этом возможности для манипуляций у хирурга внутри ректоскопа сразу резко ограничиваются. Места остается мало, не развернешься иглодержателем. Для компенсации этой конструктивной «особенности» в апикальной части ректоскопа предусмотрено гнездо, куда утапливаются на 3-4 мм губки иглодержателя с заряженной иглой, расположенной прямо над относительно узким и значительно удлиненным манипуляционным окном для прошивания слизистой. Само прошивание производится путем простого поворота закрепленного иглодержателя с иглой. Хирург не контролирует ни глубину вкола, ни выкол иглы, ни шаг стежка из-за того, что апикальная часть губок иглодержателя находится в гнезде. Прошивание идет на всю крутизну иглы 5/8 круга. К чему это часто приводит? Моделирование этой ситуации было показано ранее короткой анимацией и воспроизводится на рис. 3: возникают технические условия для разрыва слизистой кишки и развития интраоперационных кровотечений. При этом в узкое и относительно длинное манипуляционное окно в ряде случаев пролабирует слизистая, что закрывает как обзор, так и затрудняет собственно само прошивание.

3 l 1 3 r 1 3 l 2 3 r 2

Рис.3 На снимках в части А и Б вверху показан процесс прошивания в условиях фиксации губок иглодержателя: игла 5/8 круга проворачивается по кривизне и может захватывать находящиеся рядом сосуды. Это движение иглы нередко приводит к надрыву слизистой (слева внизу часть В) и становится причиной кровотечения (часть С).

Ректоскопы Биосс, первых моделей, более короткие, в сравнении и со своими «итальянскими» аналогами вследствие этого манипуляционное окно расположено вблизи зубчатой линии. Поэтому правильное наложение шва затруднено дистально, особенно при длинном анальном канале. Перевязка выявленной артерии, осуществляется в среднем на 2 см ближе к зубчатой линии, чем это обычно происходит при использовании классических ректоскопов A.M.I. всех известных поколений. Это существенный момент. Во-первых, в прошиваемой проксимальной зоне сосуды находятся глубже и, соответственно, прошивать необходимо глубже, а это уж наверняка не уменьшает риска осложнений. Во-вторых, у хирурга остается очень мало места и объема для проведения последующего этапа мукопексии. Чтобы получить косметический эффект от лифтинга в виде втягивания наружного пролапса хирург вынужден делать крайний стежок слишком близко к зубчатой линии, часто захватывая ее случайно или вынужденно. Необходимо еще принять во внимание, что в случае применения местной анестезии, с последующем уменьшением отека шов практически «сползает» на зубчатую линию в послеоперационном периоде. Длительный болевой синдром пациенту в таком случае бывает обеспечен. Это, конечно же, нельзя связывать только с конструктивными особенностями ректоскопа. Обратите внимание, что при прошивании контролировать визуально линию лифтингового шва довольно трудно, равно как и расположение собственно зубчатой. Поэтому чаще всего лифтинг при адаптации технологии HAL-RAR к имеющимся в распоряжении у хирурга ректоскопов Биосс и THD проводят с использованием разнообразных вспомогательных аноскопов, имеющих боковую апертуру типа показанного на рисунке (рис.5). Их разнообразие лишь отражает на наш взгляд общее неудовлетворение хирургов, не имеющих в своем арсенале специализированных операционных аноскопов, и ищущих оптимальный инструментарий и даже, от безысходности, заказывающих последний по индивидуальным чертежам для себя.

4 l 4 r

Рис.4 Ректоскоп фирмы THD (Италия) не отличается принципиально от ректоскопа фирмы Биосс : на левом рисунке хорошо видно окно для дезартеризации, вложенный в паз допплер-датчик с черной точкой. От допплер-датчика отходит черный провод. Отдельный провод световода утоплен в рукоятку и виден на правой части рисунка.

5

Рис.5. Дополнительный аноскоп с открытой боковой апертурой, использующийся при выполнении лифтинговых швов.

В таких устройствах выполнению манипуляций лифтинга сильно мешает пролабирующая слизистая, закрывающая обзор. Такая проблема полностью отсутствует в классических двухкомпонентных ректоскопах A.M.I. Сейчас поясним, что имеется в виду. Всё ведь очевидно в сравнении. Как технически решает задачу прошивания и мукопексии фирма A.M.I. в ректоскопах, которые сейчас используются по всему миру под названиями RAR2081 Flexi Probe и RAR2091 Preсision Probe?

Это сложносоставные ректоскопы, состоящие из внутреннего прозрачного «цилиндра» с инкорпорированным в его тело «волоском» допплер-датчика, не изменяющего внутренний круглый просвет ректоскопа, и внешнего ректального зеркала с вырезом каплеобразной боковой апертуры (рис.6). Поворачивая рукоятку оператора с фиксированной в ней внутренней частью ректоскопа относительно неподвижной внешней части ректального зеркала, хирург открывает нужные ему манипуляционные окна. Сначала для проведения дезартеризации. Поскольку допплер-датчик расположен прямо под окном и направляет сканирующий луч вперед под углом 45⁰, то артерия лоцируется в середине окна. Хирург видит в миллиметрах глубину ее залегания на экране монитора аппарата HAL-Doppler System и прошивает её не закрепленным(!) иглодержателем, полностью контролируя вкол, выкол, глубину и размер стежка. По нашему опыту хотим сразу отметить, что трехточечная светодиодная подсветка, вмонтированная в универсальную многоразовую автоклавируемую рукоятку, к которой фиксируются любые ректоскопы австрийской фирмы (рис.6), намного лучше освещает место манипуляции, чем в ректоскопах других производителей.

6

Рис.6 Четыре поколения из пяти классических ректоскопов A.M.I.(Австрия). Слева направо: ректоскоп HAL-Probe (внешний диаметр до 28мм). Виден инкорпорированный в тело ректоскопа допплер-датчик белого цвета и манипуляционное окно дезартеризации. Далее двухкомпонентный ректоскоп RAR2011 с металлическим зеркалом, показанным выше пластиковой внутренней части (внешний диаметр ректоскопа 30,4 мм). Оба они уже сняты с производства. Далее ректоскоп RAR2081 Flexi Probe и ректоскоп-гребенка RAR2091 Precision Probe с белым пластиковым зеркалом одинакового вида (внешний диаметр ректоскопа 32,5 мм). Под ректоскопами универсальная рукоятка с 4 медными контактами и тремя светодиодами, освещающими поле манипуляции. Справа от рукоятки фиксатор внутренней части ректоскопа.

Техника наложение лифтинговых швов в ректоскопе RAR2081 Flexi Probe (Рис.7) так же сильно отличается от действий хирурга с ректоскопами других производителей и приспособленными для этой цели аноскопами с открытой боковой апертурой.

7

Рис.7 Ректоскоп RAR2081 Flexi Probe состоит из внутреннего прозрачного пластикового цилиндра со сложными вырезами и с инкорпорированным в тело допплер-датчиком не уменьшающим внутреннего его диаметра. Слева внешнее пластиковое ректальное зеркало с большой боковой апертурой. Поворачивая по часовой стрелке внутренний цилиндр, закрепленный на универсальной рукоятке, относительно ректального зеркала, хирург может открывать разные манипуляционные окна и регулировать степень их открытия, не допуская пролапса слизистой внутрь.

После проведения перевязки выявленной допплером артерии в ректоскопе RAR 2081 хирург проводит сразу наложение лифтингового шва, если наружный пролапс соответствует проекции перевязанной артерии. При этом он использует ту же нить, что и для дезартеризации, не обрезая ее. Для выполнения стежка следует немного повернуть по часовой стрелке рукоятку оператора относительно неподвижного ректального зеркала. Это движение дозировано открывает боковую апертуру так, что вы имеете возможность полностью контролировать и не допустить пролабирование внутрь ректоскопа слизистой, открывая апертуру ровно для одного прошивания. Затем следующий небольшой поворот рукоятки открывает место для второго стежка. Обычно, сделав два стежка непрерывного шва, хирург вынимает внутреннюю часть ректоскопа и получает отличный обзор операционного поля в ректальном зеркале и возможность для любой необходимой манипуляции. Он хорошо контролирует как зубчатую линию, так и всю линию шва, эффективно завязывая узел пальцами, а не палочкой Виноградова, одновременно гофрируя и подтягивая вверх слизистую. При этом можно как исключить образование карманов непрерывного шва, так и сделать его пирамидальным, расширяя основание к зубчатой линии для достижения максимального косметического эффекта. Пример так называемой лифтинговой дезартеризации можно посмотреть в коротком фильме (№3. Выполняет д-р Alexis Freitas (Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern, Вена, Австрия).

Хирург придерживается при выполнении лифтинговой дезартеризации простых рекомендаций: при Z-образной перевязке артерии второй стежок делается с захватом мышечного слоя, завязывается 2-3 узла и формируется так называемый «якорь», к которому затем будет фиксироваться гофрирующаяся непрерывным швом слизистая. Обычно удается наложить 4 стежка с шагом 5 мм слизисто-подслизистого непрерывного шва. При этом крайний шов можно положить в 6-8 мм выше зубчатой линии при отличном визуальном контроле, надежно исключив этим послеоперационный болевой синдром. При «пошаговом» лифтинге в условиях рыхлой малоподвижной слизистой можно сделать до 6-8 стежков. При этом после каждого шага в 5 мм слизистая подтягивается к «якорю» и фиксируется узлом.

Если же хирург просто накладывает 4 стежка непрерывного шва с шагом в 5 мм, то он перед каждым следующим стежком просто открывает пошагово боковую апертуру ректоскопа. Рекомендуется все же крайний стежок перед зубчатой линией накладывать в ректальном зеркале ректоскопа для лучшего контроля и удобного завязывания узла и гофрирования слизистой.

Для уменьшения числа осложнений шаг непрерывного шва в 5 мм представляется важным обстоятельством, минимизирующим нагрузку на шовный материал в послеоперационном периоде. Обычно при освоении операции HAL-RAR на оборудовании компании A.M.I. хирурги осваивают на тренажере разные виды швов, необходимых для этой операции, проходя стандартный мастер-класс по международной программе с теоретическим компонентом, участием в операции HAL-RAR и упражнениях на освоение мануальных навыков на тренажере. Мы полагаем, что такого рода подход уменьшает и без того быстрый период самообучения и накопления опыта хирурга. Однако, для уверенного, стандартного и быстрого выполнения лифтингового шва последний год-полтора во всем мире уже стали широко использовать ректоскоп-гребенку фирмы A.M.I. RAR2091 Pricision Probe (Рис.8).

8

Рис.8. A.M.I. RAR2091 Precision Prob ректоскоп-гребенка для быстрого и стандартного наложения лифтингового шва. Слева внешнее ректальное зеркало с боковой апертурой конусовидной формы. Внутренняя часть ректоскопа-гребенки с хорошо различимым допплер-датчиком в виде точки, инкорпорированным в тело ректоскопа в первом «зубце гребенки».

Итак, ректоскопы Биосс и THD сильно отличаются в техническом исполнении от классических ректоскопов A.M.I.: в них прошивание артерии проводится в ограниченном вставленным допплер-датчиком пространстве, в среднем на 2 см ближе к зубчатой линии, в условиях неконтролируемого хирургом вкола и выкола иглы, что затрудняет и наложение якорного шва. Расстояния до зубчатой линии ограничивает выполнение эффективной мукопексии и лифтинга и создает условия для попадания зубчатой линии в область прошивания. Трудно визуально контролировать всю линию шва и исключить образование карманов. Есть технические условия, детерминирующие возможность интраоперационных кровотечений из-за разрывов слизистой при прошивании.

Сегодня имеющийся арсенал классических ректоскопов производства АМИ дает хирургу возможность удобно и надежно провести как собственно дезартеризацию, так и, самое главное, мукопексию и лифтинг при операции HAL-RAR с высокой долей стандартизации его действий.

Несколько слов о мелочах. Не сомневаемся, что найдутся хирурги, для которых два постоянно путающихся провода (световода и допплер-сигнала), идущих от ректоскопов Биосс и THD к соответствующим аппаратам, не представляют какого либо неудобства. Это ровно до тех пор, пока хирург не попробовал работать с использованием универсальной рукоятки A.M.I. (рис.9), имеющей всего один провод и кнопку управления звуком. А если совсем обойтись без провода?

9

Рис.9 Универсальная рукоятка A.M.I. с фиксированным ректоскопом RAR2081 Flexi Probe. Только один провод, управление звуком прямо на рукоятке, очень хорошая освещенность зоны манипуляции.

В последнее время австрийцы из A.M.I. изменили и саму универсальную рукоятку. Они просто перенесли в нее допплераппарат, трехточечный светодиодный источник света, блок автономного питания и вообще отказались от провода, используя технологию «Bluetooth» для передачи сигнала на любой внешний «bluetooth»-динамик операционной. Рукоятка приобрела три лепестка для лучшей фиксации операционной сестрой, ассистентом или оперирующим хирургом, но сохранила все свои прежние функции (см. фильм о выполнении операции HAL-RAR с «Trilodgy»). В «Trilogy» можно фиксировать любой ректоскоп A.M.I. После операции ректоскоп отсоединяется, вынимается для зарядки блок питания, а рукоятка моется и автоклавируется со всей своей внутренней «начинкой»(рис.10).

10

l 10 r

Рис.10 Универсальная рукоятка в основе допплер-операционного комплекса «Trilodgy». Слева в разобранном виде: двухкомпонентный ректоскоп типа RAR2081 Flexi Probe, рукоятка «Trilodgy» с допплер-аппаратомв ней, блоком автономного питания и трехточечным светодиодным осветителем и «Bluetooth» технологией передачи сигнала. Справа комплекс «Trilodgy» в сборе.

Мы познакомили читателя с важными техническими мелочами, из которых складывается операция HAL-RAR. Что же касается личного отношения каждого специалиста, то практика вскоре все расставит на свои места в историческом пантеоне хирургии.

В заключении хотелось обратить внимание читателя на тот непреложный факт, что операция HAL-RAR только представляется простой в исполнении, но как и всякая другая операция, требует творческого осмысления, учета опыта коллег во всем мире и России, знания и умения применить правильно разное техническое обеспечения, имеющиеся в распоряжении и арсенале хирурга. Операция требует отточенных мануальных навыков, скрупулезного соблюдения методики и корректной прецизионной операционной техники.

Профессор Е.А.Загрядский

К.м.н. И.Ю.Постнов