Возможности локально-регионарной анестезии при проведении вмешательств по технологии HAL-RAR.

Малоинвазивное лечение геморроидальной болезни в объёме селективной доплер-контролируемой дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией (HAL-RAR) широко распространено практически во всём мире и неизбежно становиться новым «золотым стандартом» лечения. Вместе с широким распространением данной методики закономерно встаёт вопрос о выборе адекватного метода анестезии.

Не стоит долго останавливаться на рисках, опасностях и технической сложности проведения общей анестезии. Вместе с тем, спинномозговая анестезия, наиболее распространенное на сегодняшний день анестезиологическое пособие, приводит к длительной иммобилизации пациента и также показывает определенный процент осложнений. Помимо этого, далеко не все медицинские центры могут успешно применять указанные методики с организационной точки зрения, что объективно обусловлено сложных процессом лицензирования, организации и хранения учётных препаратов.

В нашей практике мы успешно применяем комбинированный метод анестезии, заключающийся в сочетании локальной и регионарной анестезии – параректальной и пресакральной блокады. Данная методика позволяет выполнять операции по технологии HAL и HAL-RAR в любом объёме на фоне адекватной релаксации анального сфинктера, без болевого синдрома и длительной иммобилизации пациента фактически в режиме стационара одного дня.

Важным фактором является подбор действующего вещества для проведения анестезии. Мы отказались от применения препаратов Лидокаин и Новокаин, поскольку для достижения адекватной анестезии требуется введение большого количества раствора. При нагнетании раствора в подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой кишки существенно ухудшаются условия для поиска и локализации терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, идущих к геморроидальным узлам, и по этой причине мы стараемся избегать введения анестезии непосредственно в подслизистый слой.

В нашей практике в качестве средства для анестезии мы используем раствор «Наропин» 10 мг/мл (1%) в ампулах по 10 мл производства Astra Zeneca, который разводим добавлением 10 мл физиологического раствора NaCl 0.9% до 0.5% раствора в 20 мл шприцах. Существенным моментом при выборе объёма местной анестезии являются анатомо-конституциональные особенности пациента: так, для крупных мужчин, где мы закономерно предполагаем большую длину анального канала и более выраженный анальный сфинктер целесообразно готовить 3 шприца по 20 мл 0.5% раствора Наропина – всего 60 мл. Для субтильных молодых женщин, где размеры области операции значительно меньше, в большинстве случаев достаточно 40 мл 0.5% раствора Наропина. Во всех случаях целесообразно иметь наготове компоненты для приготовления дополнительного шприца с 20 мл 0.5% раствора Наропина, однако такая необходимость возникала крайне редко.

Далее опишем непосредственно саму методику.

1. После тщательной обработки операционного поля пальпируем конец (верхушку) копчика и определяем точку ровно на 6 часах от ануса на середине расстояния между анусом и дистальным позвонком копчика. На шприц с 20 мл 0.5% раствора Наропина одеваем иглу от инсулинового шприца и первый вкол иглы осуществляем в данную точку, куда вводим 1.0-1.5 мл раствора, добиваясь общеизвестного эффекта «лимонной корки». Как правило, это единственное неприятное ощущение, которое пациент испытывает во время операции. Посредством того же шприца, введя иглу на всю длину параллельно коже, по 1.0-1.5 мл раствора Наропина подкожно вводиться с двух сторон от ануса в направлении на 3 и 9 часов.

2. Следующим этапом шприц с 20 мл 0.5% раствора Наропина со стандартной инъекционной иглой вводиться в зону инфильтрации кожи, игла проводиться на 2-3 см параллельно анальному каналу, а, затем, разворачивается назад по направлению к дистальному позвонку копчика, положение которого постоянно контролируется указательным пальцем левой руки. При прохождении копчиково-анальной связки обычно ощущается некоторое сопротивление с последующим эффектом «провала», вскоре после которого игла может упереться во внутреннюю поверхность крестцово-копчикового отдела. Необходимым считаем упомянуть достаточную анатомическую вариабельность данной зоны. Введя иглу на всю глубину до канюли, осуществляем медленное нагнетание 20 мл 0.5% раствора Наропина в пресакральное пространство, что, как правило, сопровождается субъективным эффектом распирания в области копчика без острых болевых ощущений. Объем раствора составляет 20 мл не зависимо от пола и анатомо-конституциональных особенностей.

3. Следующий этап целесообразно выполнить через 2-3 минуты. Производиться перианальная блокада аналогичная по методике А.Н. Рыжих. У пациентов субтильной конституции оставшиеся в шприце 16.0-17.0 мл 0.5% раствора Наропина равномерными дозами вводятся в точки на 2, 4, 8 и 10 часах на расстоянии 1.0-1.5 см от ануса введением инсулиновой иглы на всю глубину. У крупных пациентов, при наличие выраженного анального сфинктера целесообразно использовать третий шприц и суммарно вводить 30.0-35.0 мл 0.5% раствора Наропина в равном распределении между 4 точками на 2, 4, 8 и 10 часах на расстоянии 1.5-2.0 см от ануса от анального сфинктера посредством стандартной инъекционной иглы, постепенно вводя её на всю глубину параллельно продольной оси анального канала. На нашей практике мы неоднократно отмечали, что полный анальгетический эффект при введении Наропина развивается не моментально, а спустя 2-3 минуты. Важным моментом является последовательной и не форсированное по времени проведение всех этапов данного метода с временным интервалом 2-3 минуты.

4. После осуществления перианального введения раствора как правило наступает время для полного достижения эффекта пресакральной блокады в виде снижения тонуса и релаксации анального сфинктера. На последнем этапе мы вводим через анальный канал 2.0-3.0 мл Катержеля, после чего вводим в анальное отверстие указательный и средний палец. Мягкими вращательными движениями, постепенно разводя пальцы в стороны, мы осуществляем мягкую девульсию ануса и распространение анестезирующего вещества по периметру ануса. Данный процесс занимает не более минуты, после чего мы закономерно переходим к ревизии ануса зеркалом и осуществлению вмешательства. Введение рабочей части проктоскопа RAR 2081 не представляет никакой сложности и никак не ощущается пациентом.

Как и было сказано выше, данная методика позволяет выполнять операции по технологии HAL и HAL-RAR любого объёма проктоскопами всех поколений от AHS 004 до RAR 2081 на фоне адекватной релаксации ануса, без длительной иммобилизации пациента, фактически в режиме стационара одного дня. Этап прошивания и перевязки терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии проходит для наших пациентов безболезненно. В некоторых случаях встречается болевой синдром тянущего характера при фиксации узла на слизистой прямой кишки после мукопексии. Данных эпизод можно легко избежать, введя перед наложением швов или затягиванием узла 1.0-1.5 мл мл 0.5% раствора Наропина при помощи инсулиновой иглы непосредственно под слизистую в зоне мукопексии. Введение раствора в подслизистый слой после лигирования артерии никак не затрудняет её поиск, поскольку этот этап уже был выполнен заранее, вместе с тем эффективно снимает возможный болевой синдром при фиксации «сбаривающего» шва на этапе мукопексии.

Хочется отдельно отметить, что в ряде случаев у молодых пациенток субтильного телосложения, изначально склонных к гипотонии, как результат регионарного введения Наропина мы отмечали снижение артериального давления, что затрудняло поиск и чёткую локализацию геморроидальных артерий. Подкожное введение 1.0 мл 20% (200 мг/мл) раствора кофеина-бензоата натрия легко решало данную проблему, восстанавливая артериальное давление до нормальных значений в течение 5 минут, позволяя просто и уверенно определять проекции геморроидальных сосудов.

По окончанию вмешательства пациенты уверенно встают, одеваются и переходят в палату самостоятельно. Дальнейшее нахождение в клинике – в течение 2-3 часов. Действие анестезии продолжается до 6 часов с момента введения препарата. ЗА это время пациенты не испытывают болевых ощущений или дискомфорта. На практике пациенты как правило вечером в день операции и перед сном принимают 1 пакет препарата Нимесил, разводя его на стакан воды. У пациентов после дезартеризации внутренних геморроидальных узлов (HAL) на следующее утро как правило не возникает потребности в приёме анальгетических препаратов. У пациентов после дезартеризации внутренних геморроидальных узлов с мукопексией (HAL-RAR) на следующие сутки возможны дискомфортные ощущения «натяжения» в области операции, которые также легко купируются приёмом вышеуказанного анальгетика.

При контрольном осмотре на 7 сутки после операции примерно у 10-15% пациентов наблюдались локальные подкожные гематомы в месте введения препарата, которые не имели никакого клинического значения.

Таким образом, представленная методика комбинированное локально регионарной анестезии позволяет эффективно проводить вмешательства любого объёма по технологии HAL-RAR в комфортных условиях без болевых ощущений, на фоне адекватной релаксации анального сфинктера, без длительной иммобилизации пациента и необходимости госпитализации и длительного нахождения в стационаре. С применением данной методики как адекватная анестезия, так и общая организация вышеупомянутых вмешательств становиться значительно проще, чем мы себе представляли.

Денис Леонидович Давидович

Кандидат мед.наук

Руководитель Центра Колопроктологии Федерального Научно- Клинического Центра ФМБА России

e-mail:denisdavidovich@mail.ru