23-24 октября 2014 года в Смоленске состоялась очередная Всероссийская научно-практическая конференция колопроктологов «Актуальные проблемы колопроктологии» и уже в приложении к журналу Колопроктология №3(49), 2014 опубликованы тезисы докладов, звучавших и подававшихся на конференцию хирургами со всей России.
   Так что самое время попробовать оценить место и роль операции HAL-RAR (допплерориентированная дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом) в хирургии геморроидальной болезни в нашей стране на этом примере.
Мы попросили несколько хирургов поделится своими впечатлениями и высказать свое мнение по опубликованным материалам в контексте места и определяющейся роли операции HAL-RAR в лечении геморроидальной болезни.

   Свои комментарии согласились прислать генеральный секретарь РОХ профессор А.В.Федоров, д.м.н. В.А.Вередченко, профессор Е.А.Загрядский. Ниже мы публикуем оригинальные тексты

 

 


 

Смоленск 2014. Всероссийская конференция "Актуальные

проблемы колопроктологии"

fedorov223-24 ОКТЯБРЯ 2014 ГОДА в г. Смоленске прошла Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Актуальные проблемы колопроктологии" на которой обсуждались следующие вопросы:

экстренная колопроктология и осложнения в колоректальной хирургии; новые технологии в хирургическом, комбинированном и комплексном лечении злокачественных новообразований толстой кишки и анального канала; малоинвазивные методы лечения общепроктологических заболеваний; воспалительные заболевания кишечника; эндоскопическая и лучевая диагностика заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности; подготовка медицинских кадров по колопроктологии и эндоскопии; организация и деятельность колопроктологической службы и эпидемиология колопроктологических заболеваний; служба реабилитации стомированных больных.

    Особенно запомнилось обсуждение проекта Национальных клинических рекомендаций по лечению толстокишечной непроходимости, было интересно и продуктивно, вскоре мы увидим доработанный вариант текста. Что насторожило, так это тенденция, прозвучавшая в нескольких выступлениях - попытаться все уложить в жесткие рамки, как временные, так и алгоритмические. Наверное, все-таки надо больше давать возможности маневра хирургу, не загоняя его в чрезмерно жесткие рамки, мы же все находимся в разных условиях! Иначе можно дойти и до юридических коллизий. Звучали мнения типа: "если мы укажем что операция должна быть выполнена не более чем через 2 часа, а хирург по техническим причинам начал ее через 2 часа 5 минут – что же, его сажать что-ли надо?" И это очень верное предостережение. Видимо, в наших Национальных рекомендациях мы должны быть мудрее, показывая в них современные тенденции и направления действий, больше объясняя почему мы так должны делать, чем нам грозят отклонения от рекомендованной тактики. Лучше всего нам сконцентрироваться и конкретно уже прописать, чего точно делать нельзя! Скорее всего эти принципы достаточно универсальны вообще для всех Национальных рекомендаций, которые готовит хирургическое сообщество.

    Интересно было проследить тенденцию эволюции  методов лечения колопроктологических заболеваний, которую наблюдаем от "съезда к съезду", особенно самых современных и перспективных. Как пример, приведу технологию HAL-RAR (допплерориентированной дезартеризации с мукопексией и лифтингом) при  геморроидальной болезни, которая впервые у нас была  представлена (в виде демонстрации новейшего тогда прибора фирмы АМИ) еще в 2000 году на аналогичной конференции в Ростове на Дону как перспективная для внедрения в России. Отрадно наблюдать, как технология развивается, меняется отношение к ней среди хирургов и организаторов здравоохранения. В настоящее время по данным авторов тезисов, опубликованных к данной конференции (http://www.gnck.ru/journal2014.shtml, приложение к №3, см список литературы) аппаратура для технологии HAL-RAR уже имеется от Петропавловска-Камчатского и Сахалина до Калининграда и мы - свидетели того, как изменилось мироощущение хирургов за последнее десятилетие. Вообще нельзя и не отметить большого научного «всплеска» по этой проблеме: написаны как минимум одна монография и защищено не менее двух кандидатских диссертаций, некоторые авторы публикуют тысячные статистики отдаленных результатов, появляются в нашей стране рандомизированные проспективные исследования [5], что отрадно. При этом стало понятно, что остальные малоинвазивные методы лечения геморроя, на которые в последние десятилетия возлагались большие надежды, «не дают хорошего эффекта» [1].

   Если ранее нам казалось, что уделом этой технологии является только 2 стадия заболевания, то теперь понятно, что 3 и 4 стадию можно лечить, с чем согласны уже все авторы [1-5]. Но самое интересное, что развитие современных хирургических технологий позволяет оперировать амбулаторно, в стационаре одного дня даже IVстадию [2,3]! В любом случае нельзя не согласиться с профессорами Титовым А.Ю, Благодарным Л.А. и соавт. [5]: «Допплероконтролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов с мукопексией является надежным, малоинвазивным методом лечения … сопоставимым по эффективности с ГЭ, и позволяющий статистически достоверно уменьшить уровень боли, послеоперационный койко-день, и сократить период нетрудоспособности пациентов». Профессор Вередченко В.А. и соавт. [3] дополняют эти выводы еще следующими соображениями: «Трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов под допплерконтролем с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки – эффективный метод лечения геморроидальной болезни в II-III-IV стадии… и отвечает требованиям малоинвазивной хирургии, не нарушая качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, имеет минимальные хирургические риски и обеспечивает быструю реабилитацию пациентов». С чем нельзя не согласится.

   По моему впечатлению отечественная колопроктология стала уделять внимание новой патогенетически обоснованной технологии HAL-RAR в лечении геморроя. Лично у меня нет сомнений, что внедрение технологии HAL-RAR заставит нас переосмыслить  привычный, подход к хирургическому лечению геморроя в сторону широкого применения всей палитры малоинвазивных вмешательств с приоритетом технологии HAL-RAR в самое ближайшее время, как сейчас это происходит в Европе и других развитых странах мира, вплоть до Китая и стран Юго-Восточной Азии.

Профессор А.В.Федоров,

Генеральный секретарь

Российского общества хирургов

Список литературы:

МатериалыВсероссийской научно-практической конференции«АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫКОЛОПРОКТОЛОГИИ»

23-24 октября 2014 г. Смоленск(Сборник тезисов)

Журнал Колопроктология№ 3 (49) 2014 (приложение).

  1. Брехов Е.И., Калинников В.В., Коробов М.В., Брыков B.И., Кулаковский К.А.
    ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА ОДНОГО ДНЯ стр. 15
  2. Вередченко В.А., Постнов И.Ю.
    ДОППЛЕРКОНТРОЛИРУЕМАЯ ТРАНСАНАЛЬНАЯ ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ С МУКОПЕКСИЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ КЛИНИКЕ стр. 17
  3. Загрядский Е.А.
    ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСАНАЛЬНОЙ ДОППЛЕР-КОНТРОЛИРУЕМОЙ ДЕЗАРТЕРИЗАЦИИ С МУКОПЕКСИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ III И IV СТАДИИ ГЕМОРРОЯ стр. 20
  4. Захарченко А.А., Галкин Е.В., Полевец К.О., Кузнецов М.Н., Попов А.В.
    ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГЕМОРРОЕ: СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ТЕХНОЛОГИИ HAL-RAR стр. 20

5. Титов А.Ю., Благодарный Л.А., Абрицова М.В.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ ДОППЛЕРОКОНТРОЛИРУЕМОЙ ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЕЙВНУТРЕННИХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ С МУКОПЕКСИЕЙ И ГЕМОРРОИДЭКТОМИЕЙ(РАНДОМИЗИРОВАННОЕ, ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) стр. 39

 


zagryadskiyПрофессор Евгений Алексеевич Загрядский

Смоленск 2014. Всероссийская конференция "Актуальные

проблемы колопроктологии" Хотелось бы прокомментировать…

23-24 октября 2014 в г. Смоленске прошла Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Актуальные проблемы колопроктологии" на которой в разделе «Ургентная проктология» и «Общая проктология» были представлены следующие сообщения, привлекшие мое внимание:

1.Эктов В.Н., Сомов К.А. (Воронеж) - ЛАТЕКСНОЕ ЛИГИРОВАНИЕ СЛИЗИСТОЙ НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ КАК МЕТОДИКА ДЕЗАРТЕРИЗАЦИИ, ЛИФТИНГА И МУКОПЕКСИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ

2.Грошилин В.С. (Ростов-на –Дону) - РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕМОРРОЯ В СОЧЕТАНИИ С АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ

3.Загрядский Е.А. (Москва) - ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОПЛЕРОМЕТРИИ

4.Костенко Н. В. (Астрахань) - МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА

5.Благодарный Л.А. (Москва) - АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТОЧАЩЕГО ГЕМОРРОЯ, ОСЛОЖНЕННОГО АНЕМИЕЙ

6.Абрицова М.В. (Москва) - ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННИХ УЗЛОВ С МУКОПЕКСИЕЙ И ГЕМОРРОИДЭКТОМИЯ АППАРАТОМ ULTRACISION. (РАНДОМОЗИРОВАННОЕ, ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

7.Брехов Е.И., Калинников В.В., Коробов М.В., Брыков В.И., Кулаковский К.А., Аленчева Э.В. (Москва) - СКЛЕРОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГЕМОРРОИДАЛЬНОЙ БОЛЕЗНИ

8.Ощепков А.В., Мансуров Ю.В., Прудков М.И. (Екатеринбург) - ЦИРКУЛЯРНАЯ ОТКРЫТАЯ ДЕЗАРТЕРИЗАЦИЯ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ УЗЛОВ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ

Хочу обратить внимание коллег, что впервые о методике трансанальной допплер-контролируемой   дезартеризации заговорили в России еще в 2000 году, что было воспринято хирургической общественностью «несколько настороженно», как некий экспериментальный метод лечения пациентов с геморроем.

Амбулаторное использование методики, получившей в англоязычной литературе название HAL-RAR, начато в России с 2003 года, а первое сообщение о ближайших результатах лечения было сообщено нами в журнале «Колопроктология». (Колопроктология. 2005. — №1 (11). — с. 20—26). Статья осталась малозамеченной. Потребовалось почти 15 лет, для изменения кардинального отношения   проктологов к этой методике.

Помню III Всероссийский съезд колопроктологов в 2011 году, на котором был представлен единственный доклад об отдаленных результатах операции HAL.

Смоленская конференция 2014 г, показала насколько интерес к этой методики постоянно растет. Радует, что меняется отношение к выбору методик лечения геморроидальной болезни:от операции Миллиган-Моргана и различных вариантов «новомодных» геморроидэктомий все больше специалистов, стали использовать высокотехнологическую малоинвазивную технологию HAL-RAR. Методика стала использовать у больных и с нарушением гемостаза. (Костенко Н. В. (Астрахань) - МАЛОИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ ГЕМОСТАЗА).

В 2008 году, намиопубликованыранниерезультатоперации HAL-RAR ( Zagryadskiy E, Gorelov S.Transanal doppler-guided hemorrhoidal artery ligation /recto anal repair (HAL-RARR) for treatment of Grade 3-4 hemorrhoids: a new mini-invasive technology.// Pelviperineology. 2008; 27: 151—155), где было показано, что методика соответствует требованиям малоинвазивной хирургии.

В 2013 году опубликованы (Eur. Surg. 2013; 45(1):26-30) результаты мультицентрового исследования проведенные специалистами Австрии, Индии, Италии, Польши и России, показавшие высокую эффективность методики при лечении III и IV стадии геморроя.

Еще 2011 году нами проведено рандомизированное исследование (ZagryadskiyE, GorelvS. TransanalDoppler-guidedHemorrhoidalArteryLigationandRectoAnalRepairvsClosedHemorrhoidectomyfortreatmentofgradeIII-IVhemorrhoids. A randomized trial.//Pelviperineology 2011; 30(4):107-112.),которое показало, что результаты операции HAL-RAR сопоставимы с результатами геморроидэктомии, но характеризуются более коротким реабилитционным периодом, что сегодня подтверждается результатами рандомизированного исследования проведенного Титовым А. Ю, Благодарным Л.А. и соавт. [5].

Публикации представленные на конференции в Смоленске, подтверждает   наши выводы о малоинвазивности методики [3].

В настоящее время в большинстве стран Европы и Юго-Восточной Азии технология HAL-RAR уже является обычной операцией при лечении геморроидальной болезни, включенной в стандарты ОМС. В клиниках Австрии и Германии, доля операции HAL-RAR составляет до 80% от всех вмешательств при геморрое.

Эволюция мышления современных хирургов по отношению к лечению геморроидальной болезни уже изменилась. Широко используются малоинвазивные методики. Приоритетной стала технология HAL-RAR, что отмечается в клинических рекомендациях по диагностике и лечению геморроя.

За эти годы поменялась техника выполнения операций HAL-RAR, сменились поколения аппаратов и аноскопов, использующихся для операции HAL-RAR, появился в операционных допплер-операционный комплекс "Trilodgy" уже повсеместно используется в европейских странах, который пока, к сожалению, можно только увидеть в России на этом сайте

Таким образом,   на основании представленных работ на конференции в Смоленске, очевидно, что технология HAL-RAR является эффективным методом лечения геморроидальной болезни.

Современные классификации геморроидальной болезни в настоящее время не отражают многообразие клинических форм и проявлений болезни, поэтому хирургам приходиться классифицировать состояние как 1-2, 2-3, или 3-4 стадию. В связи с этим показания к манипуляции, должны определения на основании клинических проявлений и обследования пациента. Если основной жалобой, является кровотечения и при обследовании увеличение внутреннего геморроидального сплетения дифференцируется как вторая стадия заболевания (пролапс внутренних геморроидальных узлов при аноскопии незначителен, вправление узлов происходит самостоятельно), манипуляция может быть ограничена дезартеризацией внутренних геморроидальных узлов (HAL).

В тех случаях, когда кровотечение сопровождается пролапсом внутренних геморроидальных узлов с необходимостью ручного вправления ткани геморроидального сплетения, операция должна быть дополнена мукопексией (HAL-RAR). Степень и локализаци пролапса должна быть установлена при аноскопии с использованием пробы Вальсальва. При аноскопии следует оценить степень подвижности слизистой и склеротические изменения в тканях внутреннего геморроидального сплетения.

У больных, предъявляющие жалобы только на выпадение геморроидальных узлов, как правило, имеют в анамнезе эпизоды кровотечений, которое исчезли по мере прогрессирования заболевания. Этим пациентам показано проведение дезартеризации в сочетании с мукопексией. Проводя дооперационное обследование, следует исключить внутреннюю инвагинацию слизистой прямой кишки, что, является противопоказанием к дезартеризации и мукопексии.

Следует отметить, что среди пациенток страдающих геморроем, встречается ректоцеле. Поэтому выбор тактики лечения должен определяться степенью ректоцеле.

Таким образом, для выполнения только дезартеризации существуют очень ограниченные показания – вторая стадия геморроя, при которой отсутствует эффект консервативного лечении. При III и IV стадии геморроя, показана дезартеризация с мукопексией.

В настоящее время геморроидальная болезнь приобретает эпидемический характер, поражая людей трудоспособного возраста, что определяет не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему. Настало время, когда операции HAL-RAR должна быть включена медико-экономические стандарты лечения пациентом с геморроидальной болезнью в государственных клиниках, а не оставаться только прерогативой частных медицинских центров.

Хотелось пожелать организаторам IV Всероссийского Съезда колопроктологов, более продуманно подойти к вопросам формирования повестки дня. Нельзя объединять доклады, посвящённые экстренной проктологии и вопросами общей проктологии, а тем более малоинвазивной хирургии.

Целесообразно организовать под патронажем Российского общества хирургов (РОХ) и компанией АМИ (Агентство Медицинских инноваций), всестороннего изучения ближайших и отдаленных результатов операции HAL-RAR у пациентов с геморроидальной болезнью. К исследование следует привлечь хирургами-колопроктологами не только Российской Федерации, но Республики Беларусь прошедших обучение по программе HAL-RAR. Так же полагаю, что настало время провести специальную конференцию под эгидой РОХ по HAL-RAR в 2015-2016 году с международным участием.

Е.А.Загрядский, 16.11.2015

 


veredchenko

Вередченко В.А.

   Геморроидальная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, особенно среди людей работоспособного возраста. Это делает актуальными поиски малотравматичных методов ее лечения, которые позволили бы максимально исключить для пациентов отрицательные последствия лечения и способствовали бы скорейшему возвращению больных к обычной, повседневной жизни, к труду. Не случайно все чаще на научных кворумах, и на всероссийской конференции колопроктологов в Смоленске 24-26.10.2014г. не ставшей исключением, поднимаются вопросы применения малоинвазивных методов безоперационного и оперативного лечения разных стадий геморроя. Сейчас уже можно с уверенностью сказать, что методика HAL-RARпрочно занимает место в арсенале хирургов – проктологов в целом ряде клиник нашей страны от Калининграда до Петропаловска – Камчатского. Этот оперативный метод являясь вполне сопоставимым по клиническим результатам с геморроидэктомией по Миллигану-Моргану, исключает в послеоперационном периоде болевой синдром (при тщательном соблюдении методики и корректной оперативной технике), и не имеет целого ряда послеоперационных осложнений, в отличии от стандартной геморроидэктомии. Не вызывает сомнения и радикальность операции HAL-RAR, подтвержденная более чем 5-ти летним сроком наблюдений в разных медицинских центрах, разными по стажу работы и опыту выполнения данной операции хирургами. Все выше изложенное открывает перспективы перед этим методом вообще и в амбулаторной практике в частности. Правда, надо сказать, что на сегодня данный метод применяется в основном в коммерческих медицинских центрах.

   Но, надо отметить, что операция HAL-RAR должна выполняться в медицинских учреждениях, оснащенных необходимым оборудованием имеющих обученный, подготовленный персонал.

 

 


 

popov avПопов А.В.

Немного личных наблюдений.
Аппарат HAL-Doppler System мной приобретён в августе прошлого года (2013).
Лечение пациентов я начал с декабря, т.к. возникли трудности с поисками клиники, где есть соответствующие условия (операционная, возможности оказания анестезиологического пособия и т.д.). По настоящее время выполнено 48 операций. На первом этапе начинал с более простых случаев и с участием анестезиолога. Применялась спинно-мозговая анестезия и наблюдение в стационаре в течении суток. В последующем региональная анестезия использовалась избирательно, в случаях сочетания внутреннего геморроя с другими проблемами как наружный геморрой, хроническая анальная трещинa, выпадающий анальный сосок, что требовало дополнитеных этапов операции или у пациентов, имеющих функциональный спазм сфинктера. В остальных случаях операция проводилась под местной анестезией с одновременным введением ректально Катеджеля. Возрастной состав: 24-77 лет. По стадиям заболевания: II-15 пациентов, III-31и IV-2. Пациенты, пролеченные под местной анестезией, отпускались домой после 2-3х часов наблюдения. При лечении пациентов со II-й стадией геморроя проводился и этап лифтинга. У пациентов с III-IVстадией в результате "проседания" геморроидальных узлов присутствует избыточная слизистая, поэтому лифтинг сочетался с этапом мукопексии. В послеоперационном периоде 3 пациента воспользовались обезболивающими препаратами(Кетонал 50 мг.капсулы) в течении первых двух суток. Отмечали ощущение дискомфорта. Двум пациентам были выданы листы нетрудоспособности сроком на 7 и 14 дней. Первый пациент после операции в сочетании с анальной трещиной и другой в связи с условиями работы- сварщик на судовой верфи. Послеоперационное наблюдение показывает эффективность операции HAL-RAR: малоинвазивность , короткий срок реабилитации, практическое отсутствие послеоперационого болевого синдрома позволяет значительно сузить показания для классической операции геморроидэктомии.

14.11.2014
Александр Владимирович Попов.
Общий стаж работы в медицине более 40 лет.
г.Калининград, Калининградской обл.


 ogoreltcevОгорельцев А.Ю.

Из личного опыта.
Проблема геморроя была и остается очень актуальной. Эта болезнь не только офисных работников, но и водителей, работников тяжелого физического труда, женщин детородного возраста поражает по разным данным до 15% взрослого населения. И это только зарегистрированные случаи обращения за медицинской помощью. А сколько людей почувствовав интимную проблему пытаются лечить ее самостоятельно? Не имея представления о современных малоинвазивных и малоболезненных методах лечения людей пугает перспектива ОПЕРАЦИИ, и они годами страдают, применяя «народные» методы лечения.
Мой опыт применения технологии HAL-RAR насчитывает 3 года. За это время я составил для себя мнение о ней как о патогенетически обоснованном, малоинвазивном, высокотехнологичном методе лечения геморроя. По моему мнению, это метод выбора лечения геморроя для амбулаторий, частных клиник и стационаров одного дня, поскольку сочетает в себе современный научный подход , быстроту выполнения, низкий болевой синдром после вмешательства, быстрое восстановление и хорошие отдаленные результаты. Да, по радикальности HAL-RAR несколько уступает геморроиэктомии, но по количеству потенциальных осложнений, выраженности болевого синдрома и срокам восстановления трудоспособности технология безусловно является предпочтительной для людей, ведущих активный образ жизни, которые не могут себе позволить надолго «выпасть» из ритма.
На мой взгляд, при условии достаточной осведомленности о новейших методиках, таких как HAL-RAR, все больше пациентов будет делать выбор в пользу малоинвазивных методов лечения геморроя.
Огорельцев Александр Юрьевич
14.11.2014 Рязань.


 fathutdinovФатхутдинов Ильсур Мансурович. Казань.

Внедрение малоинвазивных методов лечения с использованием современных медицинских технологий в хирургическую практику является очень важным на сегодняшний день. Технология HAL-RAR в лечении геморроидальной болезни является ярким тому примером.
С октября 2013 г. по ноябрь 2014 г. мною выполнено 84 вмешательства по данной методике у пациентов с хроническим геморроем 2,3 и 4 степени. Все операции выполнялись в амбулаторных условиях под местной анестезией. После манипуляции пациенты уходили домой. Имея определённый опыт выполнения данной операции, безусловно считаю, что операция HAL-RAR является альтернативой геморроидэктомии в любой модификации. Данная методика не требует госпитализации, сохраняется трудоспособность, то есть человек не выпадает из привычного образа жизни, что является важным для пациентов в наш быстрый век. Кроме того, данная методика не исключает выполнения симультанных операции, послеоперационный период которых протекает значительно легче.
На сегодняшний день мы имеем технологию, позволяющую проводить современное и радикальное лечение такого распространенного недуга как геморрой.

 

 

 


yulaevЮлаев Виталий Евгеньевич.

Петропавловск-Камчатский.

МЦ «Медитекс».

                По понятным причинам удаленности Камчатского края от Москвы или Вены я осваивал операцию HAL-RARсамостоятельно: смотрел доступные фильмы в интернете, консультировался с опытными коллегами по Skype, читал литературу. Пользуясь случаем, хочу поблагодарить профессора Е.А.Загрядского за его книгу «Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни»(2014), где я нашел много ответов на мои вопросы по операции HAL-RAR. По мере накопления опыта выполнения операции начал анализировать результаты, промежуточными итогами которых хотел бы поделится на страницах этого обсуждения.

              Так с февраля 2013 по август 2014 года в МЦ «Медитекс» мною проведено лечение 70 пациентов с хроническим геморроем II-IVстадиями, в возрасте от 25 до 69лет (средний возраст 47,7 лет), из них мужчин 50 (71,4%) и 20 (28,6%) женщин. Длительность заболевания 6 месяцев до 30 лет (в среднем - 10,71 года)

Таблица №1 Характеристика больных (n=70)

Показатели

 

Возраст, лет

25-69 (47,7) лет

Пол

Мужчины

50 (71,4%)

Женщины

20 (28,6%)

Стадия II

24 (34,3%)

Стадия III

39 (55,7%)

Стадия IV

7 (10%)

Длительность заболевания, лет

0,5-30 (10,71) лет

Все пациенты прошли стандартное обследование, включающее клинический анализ крови, гемастезиограмму, инфекционную серологию, ректороманоскопию. Пациентам старше 50 лет, а так же по показаниям проводилась колоноскопия, электрокардиография, консультация терапевта. Лечение проводилось в условиях амбулаторной хирургии с возможностью длительного наблюдения и только пациентам, относящихся к I-II классу по шкале ASA.

Перед введением аноскопа RAR2081 FkexiProbe проводилась обработка слизистой анального канала лидокаиновым гелем. Операция выполнялась под местной анестезией (перисфинктерная анестезия раствором Ропивакаина 2 мг/мл, в точки на 6 3 и 9 часах по условному циферблату) с использованием аппарата компании A.M.I.HAL-DopplerSystem (Австрия).

Оценивались интенсивность болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы (где 0 баллов – отсутствие боли и 10 баллов – выраженный болевой синдром) и время возвращения к трудовой деятельности. Все пациенты получали стандартный протокол послеоперационного лечения по Е.А. Загрядскому. Результаты лечения оценивали с помощью анкетирования. Пациенты прослежены в срок до 1,5 лет.

   У 7 (10%) пациентов выполнялись комбинированные операции – удаление гипертрофированного анального сосочка (5), иссечение наружного геморроидального узла (2). Болевой синдром в первый день в среднем составил 4,56, во второй 3,85, в третий 2,8, в четвёртый 1,25 баллов. Длительность применения аналгетиков в среднем составила 3,42 дня. Осложнения после операции отмечены у 6 пациентов (8,6%) в виде тромбоза наружного геморроидального узла (3), острой трещины (2), кровотечения (1) на 4 сутки в результате прорезывания лигатуры. Все осложнения купированы консервативно. При гладком течении послеоперационного периода, а так же при отсутствии необходимости физических нагрузок на работе пациенты возвращались к трудовой деятельности в среднем через 4,38 дня.

Таблица №2 Характер осложнений после операции

Характер осложнений

HAL-RAR       n=70

Тромбоз наружного геморроидального узла

3 (4,28%)

Острая трещина

2 (2,86%)

Кровотечение

1 (1,32%)

Результаты лечение прослежены у 60 пациентов до 1,5 лет.

Таблица №3 Характер проведённой операции и функциональные результаты (n=60)

Стация геморроидальной болезни

и характер проведённой операции

Число операций

Результат

Абс

%

Хороший и удовлетворительный

Неудовлетворительный

II ст

22 (36,7%)

Дезартеризация

9

15%

9

-

Дезартеризация + мукопексия и лифтинг

13

21,7%

13

-

III ст

32 (53,3%)

Дезартеризация

11

18,3%

5

6

Дезартеризация + мукопексия и лифтинг

21

35%

21

-

IV ст

6 (10%)

Дезартеризация

1

1,7%

1

-

Дезартеризация + мукопексия и лифтинг

5

8,3%

5

-

Таблица №4 Отдалённые результаты лечения (n=60)

Результаты лечения

Характер жалоб

Дополнительные манипуляции

Абс.

%

Хороший

Не предъявляют

 

46

76,7%

Удовлетворительный

Редкие эпизоды выделения крови

Консервативное лечение

3

5%

Удовлетворительный

Набухание увеличенных наружных геморроидальных узлов

Иссечение наружных геморроидальных узлов (3)

5

8,3%

Неудовлетворительный

Постоянные выпадения геморроидального узла

Лигирование геморроидального узла (2), мукопексия и лифлинг слизистой (2)

6

10%

    

В результате проведённой операции кровотечение купировано у 59 (98,3%) пациентов. Редкие эпизоды выделения крови пациенты отмечали на фоне приёма антикоагулянтов (2), а так же эпизоды были спровоцированы функциональными расстройствами кишечника (1). Пациенты с наличием наружного геморроя от удаления бахромок воздерживались, ввиду их незначительных размеров и бессимптомного проявления. Неудовлетворительные результаты лечения в виде выпадения геморроидальных узлов отмечались в период освоения методики после проведения только трансанальной дезартеризации внутренних геморроидальных узлов под допплер-контролем. Данной группе пациентов выполнялись операции – лигирование солитарного геморроидального узла (2), мукопексия и лифтинг слизистой (2). Двое пациентов направлены на оперативное лечение в стационар.

                На основании собственного опыта могу утверждать, что трансанальная дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под допплер-контролем с мукопексией и лифтингом слизистой (операция HAL-RAR) это метод выбора при амбулаторном лечении пациентов с геморроидальной болезнью II-IV стадии без сопутствующей патологии. Отдалённые результаты лечения свидетельствуют об эффективности данного метода лечения у большинства пациентов.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гончарук Р.А. и соавт. Лечение больных хронической геморроидальной болезнью III-IVcтадии //Хирургия. 2013г. №5. С. 8-12.

2. Загрядский Е.А. Опыт амбулаторного лечения хронического геморроя методом шовного лигирования геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии //Колопроктология. 2005г.№1 (11).С.20-26.

3. Загрядский Е.А., Горелов С.И. Геморроидэктомия и трансанальная допплер-контролируемая дезартеризация внутренних геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией слизистой в лечении геморроя III-IV стадий// Колопроктология.2010.№2 (32). С 8-14.

4. Загрядский Е.А. Малоинвазивная хирургия геморроидальной болезни. М.: «ИПК «Дом книги», 2014. 232с.

5. Канаметов М Х. Шовное лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии под контролем ультразвуковой доплерометрии в лечении геморроя. Автореф. диссертации канд. мед наук. -М.2003.


 karpuhinЧлен Правления Ассоциации колопроктологов РФ, профессор, доктор медицинских наук Карпухин Олег Юрьевич, Казань

Геморрой по-прежнему остается одним из самых распространенных заболеваний человека. Во многих странах продолжается поиск новых или совершенствование уже имеющихся методов лечения геморроидальной болезни. В современных условиях пациент хочет не просто быть вылеченным любой ценой, а желает, чтобы лечение было эффективным, проходило в комфортных условиях с минимальными издержками – болевым синдромом и потерей трудоспособности. Парадигма лечения геморроидальной болезни на протяжении трудовой деятельности всего лишь одного поколения хирургов претерпела существенное изменение. Операция геморроидэктомия становится все менее востребованной, так как если вмешательство показано, значительное количество пациентов может быть излечено с использованием безболезненных малоинвазивных хирургических методик в амбулаторных условиях. Лишь в тех случаях, когда имеет место сочетание выраженного наружного и внутреннего геморроя или сочетание геморроя с другой аноректальной патологией (свищем, трещиной) прибегают к геморроидэктомии. Таким образом, называть сегодня операцию Миллигана-Моргана «золотым стандартом» в лечении III-IV стадии уже нельзя. С другой стороны она остается основным вмешательством в лечении геморроидальной болезни в России, что обусловлено низким уровнем амбулаторной хирургической помощи, слабым оснащением хирургических кабинетов, отсутствием сети стационаров короткого пребывания, а также традиционно поздней обращаемостью больных за медицинской помощью и длительным самолечением.

В связи с мировой тенденцией смещения акцента в лечении геморроидальной болезни в сторону малоинвазивной амбулаторной хирургии особое внимание в последние годы привлекает методика дезартеризации геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии с мукопликацией и мукопексией слизистой анального канала. Прошедшая в Смоленске 23-24 октября Всероссийская научно-практическая конференция подтверждает рост интереса к данному методу в Российской Федерации. Патогенетическая обоснованность самой идеи метода, его малоинвазивность, возможность применения при III-IV стадиях геморроя, относительно быстрая реабилитация больных привлекают внимание все большего числа колопроктологов. Оправданность применения данной методики при геморрое III-IV степени убедительно отражена в работах Загрядского Е.А., имеющего наибольший опыт ее применения в России.

О.Ю.Карпухин . 16.11.2014


 andreevАндреев Андрей Леонидович

17.11.2014 Санкт-Петербург.

«С моей точки зрения, панацеи в лечении геморроя нет. Кто изобретет - тому памятник рядом с "собачкой Павлова". Сегодняшняя не догма, а парадигма в лечении геморроя, основанная на личном опыте следующая: 1 стадия - "свечки в печку"; 2-3 стадия - лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами; 3 стадия - деструкция и удаление геморроя с помощью лазера Bio Litec, иногда в сочетании с HAL RAR; 4 - деструкция и удаление геморроя с помощью лазера Bio Litec в сочетании с HAL RAR или классическая геморроидэктомия. Как то так, примерно.

С уважением. Андреев».

 

 

 

 


 popov vvПопов Вячеслав Владимирович.

Воронеж

Попытаюсь подробно описать свою работу. Занимаюсь амбулаторной проктологией, выполняю весь объем работы проктолога в условиях дневного стационара (лигирование, склеротерапия, фотокоагуляция, HAL RAR, удаление свищей, полипов и т.д.)
На сегодняшний момент у  меня 154 операции ,за 1 год работы в возрасте от 23 до 75 лет, по методике HAL RAR (HAL в чистом виде не применялась) выполняются в условиях дневного стационара больным с  2, 3, 4 стадиях внутреннего геморроя.
Пол:   мужчины -60%, женщины-40%.
Предоперационная подготовка:1)анализы-общ. анализ крови, общ. анализ мочи, гепатиты, ВИЧ, сифилис,Б\х крови, гр. крови и Rh-фактор, ЭКГ, коагулограмма,RRS, по показаниям колоноскопия.
2)очистительная клизма вечер-утро или микролакс за 2 часа до операции, таб. валерьяны вечер-утро перед операцией.
Анестезия-спинальная.
Операция: HAL RAR, прошивание артерий в основном на 3, 5, 7, 9, 11, 13 часах, RAR в местах где пролабируют узлы( в среднем на 3, 7, 11 часах), время операции 20-35 мин.
Плохо подготовленным больным интраоперационно вводится 2гр. Цефтриаксона, так как бывают гипертермии до 38 С несмотря на прием Ципролета в п\о периоде.
П\о период больные находятся в палате дневного стационара в течении 6-7 часов и отпускаются с условиями удовлетворительного состояния , нормальной гемодинамики и самостоятельного мочеиспускания.
Назначения в п\о периоде: Детралекс, Ципролет, Ультрапрокт св, НПВС. 
Контрольные осмотры на след. день после операции, через 2 недели, и в дальнейшем 1 р\мес. на протяжении 4 мес.
П/о осложнения:1)болевой синдром(купируются кеторолом или диклофенаком) не могу сказать в процентах, но сильные боли бывают очень редко, 2-3 больных.
                                2)кровотечения легкой и ср. степени тяжести у 4 больных.
                                3)гипертермия до 38 С первые и 2 сут, были случаи до 7 дней держалась, после интраоперационного введения антибиотиков случаев практически не было.
                                4)воспаление наружных геморроидальных узлов(достаточно редкая вещь, бывает в основном когда анус узкий)
                                5)формирование подслизистых гематом в области швов, как правило образуются во время операции, в п\о периоде дают болевой синдром до 7-10 дней.
Рецидивы: ни одного не видел в чистом виде, у 3 больных избыточную ткань приходилось удалять лигированием, но как правило она не была в шве RAR вероятно из-за больших размеров узлов, или находилась вне RAR вообще. 1-2 лигирования решали проблему.

Выводы:1) методика HAL RAR является радикальной, с низким процентом осложнений, возможно выполнять в амбулаторных условиях (лучше стационаре 1-3 дней с наличием наркотических анальгетиков), быстрой реабилитацией.
2)является операцией выбора при 2-3 стадиях внутреннего геморроя
3)при 4 стадии нужно хорошо подбирать больных, хотя можно делать  HAL RAR и по результату операции делать выводы, если часть узлов остается снаружи то они хорошо убираются аппаратом surgitron (или подобными) и больные прекрасно переносят и соглашаются.Были случаи когда до операции определяется 4 стадия, после HAL RAR полностью ликвидируется и даже наружные подтягиваются.  Так что на 4 ст. все очень индивидуально.
17.11.2014 Попов В.В.

 


 karpovАнатолий Валерьевич Карпов.

   Работаю в коммерческих клиниках Москвы колопроктологом, в своей практике применяю методику HAL-RAR с 2006 года по настоящее время, с использованием аппарата и расходных материалов поставляемых компанией AMI (Австрия). За это время прооперировано более 500 пациентов с геморроидальной болезнью и с различными сопутствующими патологиями. Типы произведенных операций: HAL-RAR+иссечение ( лазерная вапоризация) анальной трещины, HAL-RAR + иссечение свищей прямой кишки, HAL-RAR+ иссечение полипов ( анальных бахромок),HAL-RAR+ иссечение наружных тромбированных геморроидальных узлов( одного или двух) и конечно HAL в «чистом виде» и HAL-RAR в сочетании с геморроидэктомией по Миллигану- Моргану на одном, или редко, на двух коллекторах.

   Методика дезартеризации геморроидальных узлов раскрывает для меня, оперирующего колопроктолога, новые возможности в плане малоинвазивности вмешательств, уменьшения послеоперационных осложнений, возможности амбулаторно ( или с минимальной 1-2 дневной госпитализацией) решать имеющиеся у пациента проктологические проблемы одномоментно. Операции провожу под местной или внутривенной ( реже перидуральной или спинномозговой анестезией) с участием анестезиолога. Не рассматриваю дезартеризацию геморроидальных узлов как единственный метод выбора лечения геморроя, и по показаниям применяю другие малоинвазивные методы, такие как, инфракрасная коагуляция, склеротерапия и лигирование геморроидальных узлов. При оперативных вмешательствах активно применяю импульсный хирургический СО2 лазер компании Deka( Dеkaxsmart), одновременно с аппаратом компании AMI. В послеоперационном периоде у большей половины пациентов применяю наряду со стандартным медикаментозным лечением и перевязками, курсы лазерного терапевтического воздействия как инфракрасными лазерами ( Милта, Азор 2 к, Согдиана) так и красными лазерами ( Азор 2 К).

   Считаю возможным расширение показаний для лечения геморроидальной болезни методом HAL, у молодых женщин фертильного возраста с неблагоприятным анамнезом по геморроидальной болезни у родственников, в перспективе будущих родов, с геморроем I-II стадии.

   Считаю возможным расширение показаний к HAL у мужчин молодого возраста с геморроем I-II стадии, с активной физической жизнью ( либо занятиями спортом, фитнесом и др.), также с неблагоприятным анамнезом по геморроидальной болезни у родственников .

   За прошедшие годы произвел небольшое количество операций геморроидэктомий по Миллигану-Моргану ( как в « чистом» виде, так и в сочетании с HAL-RAR), по причинам возможности решения вопроса здоровья пациента именно методом дезартеризации.

   Считаю возможным при запущенном геморрое III-IV стадии произведение «нетипичной мукопексии», при которой последние стежки мукопексических швов заканчиваются не у «зубчатой линии» а у переходной складки слизистая - кожа и даже иногда с последним стежком на перианальной коже. При этом после затягивания мукопексического шва восстанавливается анатомичность анальной воронки, подтягиваются перианальные складки. Отрицательным моментом такой мукопексии является повышенный болевой синдром, что требует активного его лечения в послеоперационном периоде аналгетиками.

   Считаю возможным определенных случаях при запущенном геморрое III-IV стадии произведение сочетания операции дезартеризации совместно с геморроидэктомией по Миллигану-Моргану на 1 или реже на 2 коллекторах. Например, при остро развившемся тромбозе или гематоме в момент оперативного вмешательства.

   Считаю, что варианты выбора : дезартеризация+ операции хирургическим СО2 лазером ( вапоризация трещины, иссечение наружного узла, иссечение полипа и др.) удачно дополняют друг друга, имея ввиду малоинваливность воздействия, амбулаторный характер процедур  а также, уменьшение послеоперационного болевого синдрома по сравнению с типичным оперативным вмешательством .

   Считаю терапевтическую лазеротерапию инфракрасным или красным лазерами, производимую в послеоперационном периоде, хорошим дополнением к дезартеризации, что позволяет уменьшить, как болевой синдром , так и возможные послеоперационные осложнения.

   В целом, несмотря на начальную настороженность к методу дезартеризации геморроидальных узлов на этапе ее освоения ( приблизительно на опыте первых 50-60 пациентов), в настоящее время осуществляю оперативное пособие пациентам с геморроидальной болезнью II-IV стадии в основном посредством этого вмешательства.

А.В.Карпов. Москва. 19.11.2014


 evtushenkoЕвтушенко Наталья Григорьевна, врач-хирург, колопроктолог, кандидат медицинских наук.

МЦ «СТОЛИЦА», г. Москва

            Геморрой — это заболевание, связанное с патологическим увеличением геморроидальных узлов. Чрезмерная физическая нагрузка, натуживание при запоре, злоупотребление алкоголем, беременность, сидячий образ жизни, неправильное питание и т.д. приводят к прогрессированию этого недуга. По статистике, около 80% населения в той или иной степени страдают от его проявлений.Проявления геморроя существенно ухудшают качество жизни и могут приводить к серьезным осложнениям.

            Аппарат HAL-Doppler был приобретен в 2011 году. За этот период в клинике было выполнено свыше 60 оперативных вмешательств по технологии HAL или HAL-RAR у пациентов с хроническим геморроем 2-4 стадий. Все вмешательства выполнялись в стационаре «одного дня» преимущественно под региональной анестезией. У пациентов со второй стадией заболевания выполнялась изолированно операция HAL, с третьей и четвертой стадиями данный вид вмешательства сочетался с мукопексией и лифтингом. У некоторых пациентов (преимущественно женского пола) дополнительно производилось иссечение наружных геморроидальных узлов по эстетическим показаниям. При сочетании геморридальной болезни со свищом прямой кишки, хронической анальной трещиной, гипетрофированным анальным сосочком и т.д. проводилась симультанная операция.

            За три года применения в лечении геморроя технологии HAL-RAR я для себя сделала соответствующие выводы, а именно: операция является патогенетически обоснованным, малоинвазивным, высокотехнологичным методом лечения этой патологии. Вмешательство выполнимо в амбулаторной хирургии. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде значительно менее выражен по сравнению с традиционными вмешательствами (Миллигана-Моргана, Фергюссона, Лонго и т.д..). По радикальности HAL-RAR сопоставима с традиционной геморроидэктомией. 

 


 vysotskiyВысоцкий Франц Мечиславович

 Заведующий Минским городским центром колопроктологии, к.м.н.

 Минск, Беларусь

            Методика Наl+RAR в лечении геморроидальной болезни внедрена в нашем центре с 2013 года.

  На сегодняшний день мы имеем опыт более 130 операций по поводу геморроидальной болезни различных стадий. Возраст пациентов составил от 20 до 67 лет. В начале, на этапе приобретения опыта нами  выполнялась методика (Наl) у пациентов в основном с 1и 2 стадией геморроидальной болезни , осложненная кровотечением, но анализируя отдаленные результаты выполнение только данной процедуры  оказалось не достаточной у пациентов с 2-й стадией заболевания.

 Сегодня мы выполняем  Наl+RAR пациентам  с 2, 3, и 4 стадией геморроидальной болезни и первые непосредственные и отдаленные результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности методики. В настоящее время   (Наl+RAR)  в нашем центре  стала альтернативой стандартной геморроидэктомии и операции Лонго, так как является органосберегающей, малотравматичной и безопасной методикой. Я общаюсь с коллегами из клиник Польши, которые занимаются данной проблемой и методикой и у них такие же хорошие отзывы.

 19.11.2014г.

 Высоцкий Ф.М.

Минск, Беларусь


tihonТихон Виктор Константинович,

к.м.н., Минская областная клиническая больница, Беларусь.

Совершенно согласен с мнением профессора О.Д.Карпухина, что прекрасно зарекомендовавшая себя операция Миллигана-Моргана в настоящее время теряет свои позиции. Сегодня нельзя считать «золотым стандартом» операцию, которая сопровождается выраженным болевым синдром и выводит пациента из активной жизни на 3-4 недели. Большинство пациентов хотят такого вмешательства, которое приводит к исчезновению симптомов геморроя без боли и позволяет скорее приступить к основному роду своей деятельности. Операция Миллигана-Моргана этого не предоставляет. Данная операция подходит, в основном, категории лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом или имеющим сопутствующую проктологическую патологию. Академик Г.И.Воробьев еще в давние годы говорил, что в России необосновано высок процент операций Миллигана - Моргана, в отличие от стран зарубежья. В нашей практике за последние два года прекрасно зарекомендовал себя метод оперативного лечения геморроя как HAL и HAL-RAR. Мы его применяем в основном при 3 и 4 стадии геморроя, редко при 2-ой. В этих стадиях метод высоко эффективен и достаточно радикален. Когда у пациента 4 стадия неморроя с большими выпадающими узлами, мы иногда выполняем лазерную вапоризацию геморроидальных узлов с помощью лазера Bio Litec и обязательно процедуру RAR. Если у пациента имеются наружные гаморроидальные узлы или бахромки, то стоит отдельно вопрос о необходимости их удаления. Когда пациенту объясняешь, что их удаление чаще всего носит косметологический характер, но при этом сопровождается повышенной болевой реакцией, то оказывается, что наружные геморроидальные узлы их вовсе и не беспокоят и пациент не требует их иссечения. В целом, процедура HAL и HAL-RAR патогенетически обоснована, малоинвазивна, достаточно радикальна, легко переносится пациентами и показана в более широком применении.

 29.11.2014 Тихон В.К.

 


 

dovbetaДовбета Евгений Владимирович.

 

Кемерово

 

Еще в 2009 году мы (Полутарников Е.А., Довбета Е.В.) сообщали о первых результатах выполнения 122 операций HAL-RAR в хирургическом отделении №1 Областной клинической больницы г.Кемерово. Были пролечены 46 женщин (37,7%) и 76 мужчин(62,3%). Операция выполнялась при II и III ст. геморроя. Средняя продолжительность операции составила 35 мин., койко-день был 2 суток. В послеоперационном периоде отмечался незначительный болевой синдром, который купировался однократным введением ненаркотического анальгетика. В раннем послеоперационном периоде осложнение не отмечалось.

 

При анализе отдаленных результатов нами выявлено: выпадение геморроидальных узлов у 7 пациентов(5,7%), что потребовало в 2 случаях выполнить лигирование латексными кольцами, в 3-х случаях проведен повторный лифтинг и в 2 случаях удаление 1-2 геморроидальных узлов. У 2-х (1,6%) больных продолжались ректальные кровотечения, что потребовало в одном случае выполнение геморроидэктомии, в другом консервативной терапии. Считаем, что часть неудовлетворительных результатов были связаны с периодом освоения методики.

 

Для нас с того времени очевидно, что трансанальнаяя дезартеризация дистальных ветвей геморроидальных артерий по контролем допплера воздействует на патогенетические факторы развития заболевания, прекращает избыточный приток крови к увеличенному геморроидальной узлу, а выполнение лифтинга слизистой дает возможность восстановить анатомию дистальной части прямой кишки. Операция HAL-RARявляется атравматичным вмешательством, что позволяет свести к минимуму нахождение пациента в стационаре. Трудоспособность восстанавливается в кратчайшие сроки. Выполнение операции HAL-RARэто адекватная альтернатива геморроидэктомии.

 

В настоящее время в Кемерово эффективно работает уже два аппарата HAL-DopplerSystem.

 

Довбета Е.В. 18.11.2014

 


postnov

Илья Ювенальевич Постнов.

Москва.
 

Не удержался…

 

   Мне сейчас представляется ситуация с массовым внедрением операции HAL-RARочень похожей на этап освоения лапароскопического доступа в отечественной хирургии: мы имеем радикальную операцию, которая позволяет быстро вернуть пациенту качество жизни и возможность работать, но требует при этом расходов на приобретения аппаратуры, хлопотного освоения технологии и изменение хирургической тактики в сторону минимальной агрессивности, переосмысливания имеющихся «аксиом» и принятия адекватных административных решений. Дежавю (déjà vu)! Есть и существенные отличия. Например, широкое и быстрое внедрение лапароскопического доступа базировалось на государственных программах и деньгах и проводилось, в том числе, усилиями мощных фирм-производителей и дистрибьюторов оборудования. Сейчас технология HAL-RAR востребована частными медицинскими центрами или медицинскими учреждениями с минимальным, а то и без бюджетного финансирования, которые сами вынуждены зарабатывать деньги.

 Да, многие убедились теперь, что технология HAL-RARявляется адекватно-радикальной, но малоинвазивной и малотравматичной заменой геморроидэктомии и призывают более широко ее использовать не только в частных клиниках. Призывы эти никак не согласуются с деньгами, которые поступают из фонда ОМС в бюджетные организации. Во многих регионах платят то по-прежнему за койко-день! Администрации покане выгодно применять технологию HAL-RAR в государственной клинике. Пусть лучше пациент полежит, прочувствует «прелести» геморроидэктомии. И никого, включая страховые компании, не волнует, что часто трудоспособный член общества месяц оторван от работы. На практике прооперированного по технологии HAL-RAR больного отпускают утром домой, но он продолжает «числится» за отделением до выписки. Это нормально? Такова, извините, сложившаяся практика. Конечно, у нас есть и перспектива! Переход системы ОМС в стране на финансирование по КСГ (клинико-статистические группы) открывает большие перспективы по ранней выписке больных, оперированных малоинвазивными методами, и это откроет двери для внедрения современных технологий в практику государственных стационаров, повысит экономическую эффективность каждой койки и заставит администраторов лицом повернуться к финансированию эндоскопических и малоинвазивных технологий. Этот процесс во-всю наблюдается, например, в Московском здравоохранении, где ряд стационаров уже переведен на новые рельсы, причем с большим успехом!

 Помнится, профессор Ю.А.Шелыгин говорил, что в России выполняется в год порядка 500 000 геморроидэктомий. Это какие ж деньги теряет здравоохранение и экономика страны из года в год?!

 Итак, идет реформа здравоохранения. Настало время стационарозамещающих технологий. Таких как операция HAL-RAR.

 Хочу обратить внимание на то обстоятельство, что при внешней простоте выполнения операции она требует тщательности и точности исполнения, которым следует учить и на тренажерах, а не только смотреть фильмы как пишет выше глубокоуважаемый доктор В.Е.Юлаев с Камчатки. Тут я целиком на стороне д.м.н. В. А.Вередченко, подчеркнувшего важность «соблюдении методики и корректной оперативной техники».

 А значит, чтобы операция стала массовой, надо учить, нужны программы быстрого однодневного интенсивного тренинга с использованием тренажерного этапа. Это современная высокотехнологичная операция, а многие, особенно не молодые хирурги, просто опасаются незнакомого им допплер-аппарата, всячески отстраняются от попыток освоения технологии.

 Справедливости ради стоит отметить, что под патронажем компании АМИ «Агентство медицинских инноваций» проходят регулярно мастер-классы по операции HAL-RAR как в России, так и для наших хирургов в Европе, но это капля в море. Я вижу серьезную проблему с массовым обучением в самое ближайшее время, когда в страну придет более доступный новый беспроводной допплер-операционный комплекс “Trilogy.”

 Признаться меня настораживает факт повторения научных работ пятилетней давности профессора Е.А.Загрядского. Почему мы не идем вперед? Например, надо подумать о возможности и обоснованности профилактики развития геморроя у повторно рожающих женщин своевременным выполнением операции HAL или HAL-RAR. А пациенты, имеющие портальную гепертензию с геморроем и повторными пищеводными кровотечениями? Считаю это целым направлением для молодых ученых. Давайте двигаться дальше!

 Пользуясь случаем, приглашаю желающих посетить бесплатные мастер-классы по операции HAL-RARпо пятницам. Предварительная запись у меня Мастер-класс ведет д.м.н. В.А.Вередченко совместно с компанией АМИ. Программа международная: лекция, участие в операции, отработка навыков на тренажере.

 К.м.н.И.Ю.Постнов

 17.11.2014

 

 

Яндекс.Метрика