4-х летний опыт выполнения HAL-RAR на Камчатке: впечатление, личное мнение.

ООО МЦ «Медитекс», г. Петропавловск-Камчатский.
В.Е.Юлаев

yulaev v eПервая манипуляция HAL-RAR выполнена в нашей клинике в феврале 2013 года. С этого времени в условиях амбулаторной хирургии выполнено более 170 манипуляций. По терминологии необходимо отметить, что в «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению взрослых пациентов с острым и хроническим геморроем» ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» от 2013 года технология «Дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией» прописана в главе «Малоинвазивные хирургические технологии». Поэтому называться операцией HAL-RAR по определению не может (отсутствуют этапы разъединения и соединения тканей) и при сравнении ближайших и отдалённых результатов лечения с геморроидэктомией необходимо учитывать данное обстоятельство.

До июня 2016г HAL-RAR выполнялась под местной анестезией (Наропин). В этот период проводился дифференцированный подход к пациентам – относительным противопоказанием к манипуляции под местной анестезией являлись: избыточная масса тела пациента, исходный повышенный тонус сфинктера, анатомически удлинённый анальный канал. В дальнейшем все манипуляции выполнялись под комбинированной анестезией – местная (Наропин 75мг в разведении до 100мл физиологическим раствором) + внутривенная (Пропофол). Преимуществом комбинированного обезболивания являлись два обстоятельства: полноценная релаксация пациента - это позволяло существенно выше выполнять мукопексию относительно анального канала, соответственно болевой синдром после манипуляции был менее выражен; и исключение эффекта «присутствия пациента на своей операции», снижение предоперационного стресса в виде страха перед анестезией, что в целом создаёт позитивное впечатление от манипуляции.

Технические аспекты манипуляции. После наступления анестезии производилась полноценная ревизия прямой кишки – оценивалась длина анального канала, выявлялись максимально пролабирующие зоны слизистой с геморроидальными сплетениями, мысленно проецировались линии для мукопексии. Манипуляция начиналась с наиболее «крупного» геморроидального узла, при этом если узел шире чем манипуляционное окно, то вначале выполнялось прошивание артерии над данным узлом, а так же легирование «соседних» артерий, после чего мукопексия осуществлялась двумя параллельными рядами швов с достаточным расстоянием между собой, так мукопексия более «надёжная». Этап RAR выполнялся не только в проекции геморроидальных узлов но и во всех зонах пролапса слизистой, если это требовалось с соблюдением необходимого расстояния между линиями швов. Чаще всего этап HAL и RAR выполнялись одной нитью – два стежка для дезартеризации, далее, на этапе мукопексии, после каждых двух стежков выполнялось завязывание узла, таким образом уменьшалась нагрузка на каждый узел и она равномерно распределялась между всеми узлами; крайний стежок был строго над геморроидальным узлом во избежание гематомы и по ширине соответствовал размеру узла. При циркулярном распределении геморроидальной ткани этап RAR осуществлялся в 4-5 зонах, но выполнялся он на разных уровнях по отношению друг к другу, это позволяет избежать стриктуры и ишемии слизистой. Болевой синдром после манипуляции в среднем был 4 дня. Хорошие и удовлетворительные отдалённые результаты до 3 лет составили более 91%.

Наружные геморроидальные бахромки иссекались по истечению двух месяцев после HAL-RAR. За данный период времени масса наружной геморроидальной ткани уменьшалась, формировалась более чёткая верхняя граница узла и операция носила эстетический характер.

Во избежание выраженного послеоперационного болевого синдрома и раневых осложнений при лечении пациентов с геморроидальной болезнью мы придерживались принципа – «руки прочь от анодермы». И технология HAL-RAR отвечает нашему принципу, а так же всем требованиям «офисной» хирургии; когда пациент предпочитает органосохраняющую малотравматичную манипуляцию излишнему, порой, «радикализму»; когда оперирующий проктолог является и лечащим врачом пациента в ранний послеоперационный период и до полного выздоровления.

Юлаев Виталий Евгеньевич

Почта:
19.10.2017г.

Страна у нас большая, технологию HAL-RAR колопроктологи активно используют повсюду и вопросы о вариантах обезболивания встают вновь и вновь. На рисунке показаны четыре поколения допплер-операционных аноскопов компании A.M.I., которые применялись для операции HAL и HAL-RAR за последние 11 лет.

foto1

Фото 1. Четыре поколения аноскопов A.M.I. для операции HAL и HAL-RAR: слева направо постепенное увеличение наружного диаметра аноскопа с 28 мм у HAL-Probe до 33,5 мм у RAR 2081 и RAR 2091.

Аноскопы отличались не только по форме операционных апертур, но и по внешнему диаметру и детерминировали изменение техники выполнения операции. Увеличение внешнего диаметра аноскопов влекло и пересмотр оптимального варианта обезболивания. Поскольку операция HAL-RAR выполняется в частных клиниках, вопрос выбора анестезии не снимается с повестки дня. Вот как на него отвечает Денис Леонидович Давидович…

Возможности локально-регионарной анестезии при проведении вмешательств по технологии HAL-RAR.
davidovich d l
Давидович Д.Л. (Москва)

Малоинвазивное лечение геморроидальной болезни в объёме селективной доплер-контролируемой дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией (HAL-RAR) широко распространено практически во всём мире и неизбежно становиться новым «золотым стандартом» лечения. Вместе с широким распространением данной методики закономерно встаёт вопрос о выборе адекватного метода анестезии.

Не стоит долго останавливаться на рисках, опасностях и технической сложности проведения общей анестезии. Вместе с тем, спинномозговая анестезия, наиболее распространенное на сегодняшний день анестезиологическое пособие, приводит к длительной иммобилизации пациента и также показывает определенный процент осложнений. Помимо этого, далеко не все медицинские центры могут успешно применять указанные методики с организационной точки зрения, что объективно обусловлено сложных процессом лицензирования, организации и хранения учётных препаратов.

В нашей практике мы успешно применяем комбинированный метод анестезии, заключающийся в сочетании локальной и регионарной анестезии – параректальной и пресакральной блокады. Данная методика позволяет выполнять операции по технологии HAL и HAL-RAR в любом объёме на фоне адекватной релаксации анального сфинктера, без болевого синдрома и длительной иммобилизации пациента фактически в режиме стационара одного дня.

Важным фактором является подбор действующего вещества для проведения анестезии. Мы отказались от применения препаратов Лидокаин и Новокаин, поскольку для достижения адекватной анестезии требуется введение большого количества раствора. При нагнетании раствора в подслизистый слой нижнеампулярного отдела прямой кишки существенно ухудшаются условия для поиска и локализации терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, идущих к геморроидальным узлам, и по этой причине мы стараемся избегать введения анестезии непосредственно в подслизистый слой.

В нашей практике в качестве средства для анестезии мы используем раствор «Наропин» 10 мг/мл (1%) в ампулах по 10 мл производства Astra Zeneca, который разводим добавлением 10 мл физиологического раствора NaCl 0.9% до 0.5% раствора в 20 мл шприцах. Существенным моментом при выборе объёма местной анестезии являются анатомо-конституциональные особенности пациента: так, для крупных мужчин, где мы закономерно предполагаем большую длину анального канала и более выраженный анальный сфинктер целесообразно готовить 3 шприца по 20 мл 0.5% раствора Наропина – всего 60 мл. Для субтильных молодых женщин, где размеры области операции значительно меньше, в большинстве случаев достаточно 40 мл 0.5% раствора Наропина. Во всех случаях целесообразно иметь наготове компоненты для приготовления дополнительного шприца с 20 мл 0.5% раствора Наропина, однако такая необходимость возникала крайне редко.

Далее опишем непосредственно саму методику.

  1. После тщательной обработки операционного поля пальпируем конец (верхушку) копчика и определяем точку ровно на 6 часах от ануса на середине расстояния между анусом и дистальным позвонком копчика. На шприц с 20 мл 0.5% раствора Наропина одеваем иглу от инсулинового шприца и первый вкол иглы осуществляем в данную точку, куда вводим 1.0-1.5 мл раствора, добиваясь общеизвестного эффекта «лимонной корки». Как правило, это единственное неприятное ощущение, которое пациент испытывает во время операции. Посредством того же шприца, введя иглу на всю длину параллельно коже, по 1.0-1.5 мл раствора Наропина подкожно вводиться с двух сторон от ануса в направлении на 3 и 9 часов.
  2. Следующим этапом шприц с 20 мл 0.5% раствора Наропина со стандартной инъекционной иглой вводиться в зону инфильтрации кожи, игла проводиться на 2-3 см параллельно анальному каналу, а, затем, разворачивается назад по направлению к дистальному позвонку копчика, положение которого постоянно контролируется указательным пальцем левой руки. При прохождении копчиково-анальной связки обычно ощущается некоторое сопротивление с последующим эффектом «провала», вскоре после которого игла может упереться во внутреннюю поверхность крестцово-копчикового отдела. Необходимым считаем упомянуть достаточную анатомическую вариабельность данной зоны. Введя иглу на всю глубину до канюли, осуществляем медленное нагнетание 20 мл 0.5% раствора Наропина в пресакральное пространство, что, как правило, сопровождается субъективным эффектом распирания в области копчика без острых болевых ощущений. Объем раствора составляет 20 мл не зависимо от пола и анатомо-конституциональных особенностей.
  3. Следующий этап целесообразно выполнить через 2-3 минуты. Производиться перианальная блокада аналогичная по методике А.Н. Рыжих. У пациентов субтильной конституции оставшиеся в шприце 16.0-17.0 мл 0.5% раствора Наропина равномерными дозами вводятся в точки на 2, 4, 8 и 10 часах на расстоянии 1.0-1.5 см от ануса введением инсулиновой иглы на всю глубину. У крупных пациентов, при наличие выраженного анального сфинктера целесообразно использовать третий шприц и суммарно вводить 30.0-35.0 мл 0.5% раствора Наропина в равном распределении между 4 точками на 2, 4, 8 и 10 часах на расстоянии 1.5-2.0 см от ануса от анального сфинктера посредством стандартной инъекционной иглы, постепенно вводя её на всю глубину параллельно продольной оси анального канала. На нашей практике мы неоднократно отмечали, что полный анальгетический эффект при введении Наропина развивается не моментально, а спустя 2-3 минуты. Важным моментом является последовательной и не форсированное по времени проведение всех этапов данного метода с временным интервалом 2-3 минуты.
  4. После осуществления перианального введения раствора как правило наступает время для полного достижения эффекта пресакральной блокады в виде снижения тонуса и релаксации анального сфинктера. На последнем этапе мы вводим через анальный канал 2.0-3.0 мл Катержеля, после чего вводим в анальное отверстие указательный и средний палец. Мягкими вращательными движениями, постепенно разводя пальцы в стороны, мы осуществляем мягкую девульсию ануса и распространение анестезирующего вещества по периметру ануса. Данный процесс занимает не более минуты, после чего мы закономерно переходим к ревизии ануса зеркалом и осуществлению вмешательства. Введение рабочей части проктоскопа RAR 2081 не представляет никакой сложности и никак не ощущается пациентом.

Как и было сказано выше, данная методика позволяет выполнять операции по технологии HAL и HAL-RAR любого объёма проктоскопами всех поколений от AHS 004 до RAR 2081 на фоне адекватной релаксации ануса, без длительной иммобилизации пациента, фактически в режиме стационара одного дня. Этап прошивания и перевязки терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии проходит для наших пациентов безболезненно. В некоторых случаях встречается болевой синдром тянущего характера при фиксации узла на слизистой прямой кишки после мукопексии. Данных эпизод можно легко избежать, введя перед наложением швов или затягиванием узла 1.0-1.5 мл мл 0.5% раствора Наропина при помощи инсулиновой иглы непосредственно под слизистую в зоне мукопексии. Введение раствора в подслизистый слой после лигирования артерии никак не затрудняет её поиск, поскольку этот этап уже был выполнен заранее, вместе с тем эффективно снимает возможный болевой синдром при фиксации «сбаривающего» шва на этапе мукопексии.

Хочется отдельно отметить, что в ряде случаев у молодых пациенток субтильного телосложения, изначально склонных к гипотонии, как результат регионарного введения Наропина мы отмечали снижение артериального давления, что затрудняло поиск и чёткую локализацию геморроидальных артерий. Подкожное введение 1.0 мл 20% (200 мг/мл) раствора кофеина-бензоата натрия легко решало данную проблему, восстанавливая артериальное давление до нормальных значений в течение 5 минут, позволяя просто и уверенно определять проекции геморроидальных сосудов.

По окончанию вмешательства пациенты уверенно встают, одеваются и переходят в палату самостоятельно. Дальнейшее нахождение в клинике – в течение 2-3 часов. Действие анестезии продолжается до 6 часов с момента введения препарата. ЗА это время пациенты не испытывают болевых ощущений или дискомфорта. На практике пациенты как правило вечером в день операции и перед сном принимают 1 пакет препарата Нимесил, разводя его на стакан воды. У пациентов после дезартеризации внутренних геморроидальных узлов (HAL) на следующее утро как правило не возникает потребности в приёме анальгетических препаратов. У пациентов после дезартеризации внутренних геморроидальных узлов с мукопексией (HAL-RAR) на следующие сутки возможны дискомфортные ощущения «натяжения» в области операции, которые также легко купируются приёмом вышеуказанного анальгетика.

При контрольном осмотре на 7 сутки после операции примерно у 10-15% пациентов наблюдались локальные подкожные гематомы в месте введения препарата, которые не имели никакого клинического значения.

Таким образом, представленная методика комбинированное локально регионарной анестезии позволяет эффективно проводить вмешательства любого объёма по технологии HAL-RAR в комфортных условиях без болевых ощущений, на фоне адекватной релаксации анального сфинктера, без длительной иммобилизации пациента и необходимости госпитализации и длительного нахождения в стационаре. С применением данной методики как адекватная анестезия, так и общая организация вышеупомянутых вмешательств становиться значительно проще, чем мы себе представляли.

05.10.2017

Денис Леонидович Давидович

Из Крыма...

Из Крыма до сегодняшнего дня не было ничего слышно о результатах применения технологии HAL-RAR в хирургическом лечении геморроидальной болезни. Однако, еще до 2014 года в Симферополе украинским партнером компании A.M.I.( Австрия) был поставлен в одну из частных клиник аппарат A.M.I.HAL-Doppler II System и, по нашим данным, его успешно использовали. Присоединение Крыма к России на какое-то время нарушило регулярные поставки расходных материалов, произошла смена собственников, появились новые специалисты, освоившие технологию в Воронеже, и вот первый результат, который может быть представлен на хирургических форумах в РФ.

Июнь 2017, Москва

 pleshkov

Плешков А.С. Медицинский центр "Авиценна", г. Симферополь, Россия

Актуальность. Геморроидальная болезнь является одной из самых распространенных проблем общества, требующая развития малоинвазивных и эффективных методов лечения.

Цель работы. Оценка эффективности лечения, болевого синдрома и реабилитации после HAL-RAR в амбулаторных условиях.

Материалы и методы. В период с апреля 2016г. по май 2017г. проанализирован опыт применения метода HAL-RAR у 38 пациентов. Мужчин 25 (66%), женщин 13 (34%). Средний возраст 44 года. Распределение по стадиям заболевания: II – 9 чел. (24%), III – 16 чел. (42%), IV – 13 чел. (34%). Сочетанная патология: хроническая анальная трещина (3), гипертрофированные анальные сосочки (2). У большинства пациентов имелся также наружный компонент различной степени выраженности. Подготовка – микроклизмы с Цитратом натрия. Все пациенты оперированы в условиях стационара “одного дня” под спинальной анестезией с использованием аппарата A.M.I. HAL-Doppler II. В конце операции выполнялась перианальная блокада раствором Наропина 10%-10 мл, что значительно снизило болевой синдром в первые 6 часов.

Результаты. 24 пациентам выполнена HAL-RAR в чистом виде, сочетанные операции - HAL-RAR + радиоволновое иссечение наружных узлов (10), трещины (3), анальных сосочков (2), лазерная вапоризация наружных узлов (2). Время пребывания в клинике 4-6 часов. Болевой синдром купировался НПВС и оценивался по шкале ВАШ: 6 ч. – 3.7, 12 ч. – 4.8, 1 сутки – 3.4, 2 сутки – 3, 3 сутки – 2.7, 1 неделя – 1.6, 2 неделя – 0.5. Осложнения: рефлекторная задержка мочеиспускания – 2, тромбоз наружных узлов – 2, кровотечений, рубцовых стриктур не было. Срок реабилитации перед возвратом к трудовой деятельности составил от 2 до 7 суток в зависимости от стадии. Осмотры в динамике: 1 сутки, 2 недели, 1-3-6-12 месяцев. Оценка результатов по критериям: субъективная оценка качества жизни, выпадение узлов, кровотечения, дискомфорт, остаточные наружные узлы (косметический эффект), аноскопия. 93% пациентов отметили хороший результат (отсутствие жалоб), удовлетворительный 7% (периодический дискомфорт на фоне тугого стула или тяжелых физических нагрузках). Пациенты, у которых сохранялись элементы наружного геморроя, от удаления воздержались в связи с его уменьшением и редкими или бессимптомными проявлениями.

Выводы и заключения. Метод HAL-RAR хорошо зарекомендовал себя в лечении геморроя на II-IV стадиях ввиду своей патогенетической обоснованности, значительно меньшими болевым синдромом и сроком реабилитации, высокой эффективностью и возможностью применения в амбулаторных условиях.

С 2014 года резко уменьшилось число заявок от российских хирургов на участие в международных мастер-классах по операции HAL-RAR в Европе, в частности в столице Австрии красавице Вене. Причины этого явления «загадочны и необъяснимы». Вдруг все стали предпочитать пройти обучение в Москве на имеющихся базах. Отдельные хирурги, правда, сетовали, что администрация им либо запрещала, либо очень не советовала европейские вояжи за знаниями и умениями… Думаю, что правда как всегда где-то посредине: к 2014 году в РФ уже оказалась полностью сформирована и хорошо отлажена система перманентно функционирующих мастер-классов по эффективному обучению операции HAL-RAR по международным стандартам у отечественных специалистов, имеющий большой опыт выполнения этой операции и наработанные собственные приемы ноу-хау, которые рекомендованы к тиражированию. В то же время, такого рода обучение в Европе стало много труднее организовывать и проводить из-за переориентации европейских хирургов и соответственно учебных центров на новое поколение аппаратуры для выполнения операции HAL-RAR с применением беспроводного допплер-операционного проктоскопа Trilodgy, завоевывающего все большее место в современных европейских операционных.

Как бы то ни было, но 22 сентября 2017 года группа российских хирургов с удовольствием и большим энтузиазмом приняла участие в очередном мастер-классе по операции HAL-RAR с использованием аппарата A.M.I. HAL-Doppler II System в одном из госпиталей Вены под руководством старшего хирурга госпиталя Доктора Ingrid Haunold (фото 1)

foto1

Фото 1. Слева направо: Волков Г.В.( Санкт-Петербург), Антипова М.И.(Москва), Ingrid Hanould (Вена), Шабанов Т.А.(Калуга), Постнов И.Ю.(Москва), Костенко С.А.(Саратов).

Ниже вашему вниманию предлагается подборка фотографий как собственно все происходило. От «питания» до обучения…

foto2

foto3

 

foto4

 

foto5

 

foto6

 

foto7

 

foto8

 

foto9

 

foto10

 

foto11

Как видите, за время нашего короткого пребывания в сердце Европы городе Вена успели и набраться новых впечатлений, знаний и умений и отдохнуть, вкусно покушать, пообщаться с коллегами. Этот хороший заряд позитива для плодотворной работы!

Мастер-классы по операции HAL-RAR на различном оборудовании A.M.I. регулярно проходят во всех странах Евросоюза. Курсанты из России преимущественно обучаются на родине технологии в Австрии. Так же доступно обучение в Москве на базах рядом с аэропортами Домодедово и Внуково.

По вопросам обучения и закупки оборудования следует обращаться на почту

01.10.2017 И.Ю.Постнов. Москва.

Сравнительная характеристика малоинвазивных методик лечения геморроидальной болезни

Блувштейн Г.А., Толстокоров А.С., Пятницкий А.Г., Золотько А.Е., Юлаев В.Е

Саратов, Петропавловск-Камчатский

ФГБОУ ВО "Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздрава России", ГУЗ ОКБ , "Омега клиник", клиника "Эксклюзив" г. Саратов,

МЦ "Медитекс" г. Петропавловск-Камчатский

foto

Фото. А.Е.Золотько представила материалы группы авторов на юбилейной Школе Колопроктолога, Москва, май 2017.

Актуальность: распространенность геморроидальной болезни, как самой частой патологии прямой кишки среди доброкачественных заболеваний, неудовлетворенность результатами лечения при использовании классических хирургических методик привело к широкому внедрению малоинвазивных методов лечения. В большинстве публикаций авторы сравнивают классические и малоинвазивные методы. В то же время сравнительно мало исследований, посвященным сравнению малоинвазивных вмешательств между собой.

Цель: сравнить эффективность циркулярной степлерной геморроидопексии по методу Лонго (циркулярного эндоректального лифтинга, далее ЦЭЛ) и дезартеризации геморроидального сплетения с мукопексией слизистой прямой кишки НAL-RAR ( поузловой эндоректальный лифтинг, далее ПЭЛ)

Материалы и методы: в исследовании участвовали 342 пациента (время исследования с февраля 2013 по апрель 2017 г.) с различными стадиями геморроидальной болезни (II-IV). 173 больным (I группа) был выполнен ПЭЛ, 163 – ЦЭЛ(II группа). По возрасту и стадии заболевания группы были статистически однородны. В первой группе сочетанная патология выявлена у 20 пациентов - 11,5% (острая анальная трещина, гипертрофированные анальные бахромки, увеличенные наружние геморроидальные узлы). Этим пациентам проводился ПЭЛ с иссечением наружних узлов размерами более 3см, остальным - ПЭЛ. Во второй группе 109 человек (66,7%) имела сочетанную патологию прямой кишки. Им проводились комбинация ЦЭЛ с иссечением трещин, наружних узлов, бахромок, свища и полипэктомией (хронические анальные трещины, полипы, гипертрофированные анальные бахромки, тромбированные наружние геморроидальные узлы, подкожно-подслизистый параректальный свищ). В первой группе вмешательства проводились с использованием комбинирования м\а+в\в седация (ропивакаин, пропофол), во второй – ЭДА (в случае сочетанной патологии) или СМА (только ЦЭЛ).

Результаты: в 1 гр. у 19 б-х (9,2%) были осложнения: наружний тромбоз - 9(5.2%), острая трещина – 3(1,7%), кровотечения – 4(2,3%) - ликвидированы консервативно. Во 2 гр. 1 случай ( 0,6%) наружнего тромбоза у больного со склеротерапией из-за выраженной кровоточивости внутренних узлов после проведения ЦЭЛ, острая трещина – 2(1,2%), кровотечения – 3(1,8%) – устранены консервативно, ОЗМ – 2(1,2%) – катетеризация с медикаментозной стимуляцией и уросептиками, стриктура анастомоза – 1(0,6%) – бужирование с эффектом у пациента с операциями по поводу парапроктита и транссфинктерного свища в анамнезе, свищ и длительно незаживающая рана анального канала( ДРАК) у 1 пациентки с сопутствующей хронической трещиной и анемией (0,6%) - свищ оперирован через месяц, ДРАК - анальный плазмолифтинг с удовлетворительным результатом. До года результаты прослежены у 131 и 124 пациента из обеих групп. Отсутствие жалоб - 122(92,9%) и 114(92%), эпизодическое выделение крови – 8 (6,1%) и 5(4%). У 12 (7,1%) б-х 1 гр. отмечен локальный пролапс (наибольшая частота - на этапе освоения), что требует повторного ПЭЛ. У 1 (0.8%) пациентки 2 группы произошел циркулярный пролапс (многоплодная беременность, разрешившаяся естественным путем)

Выводы: ЦЭЛ и ПЭЛ являются радикальными вмешательствами при лечении геморроя II-IV. Методы достоверно снижают травматичность вмешательства, имеют малое количество осложнений и ускоряют реабилитацию пациента; выбор метода лечения должен осуществляется с учетом клинических проявлений, стадии и формы заболевания, наличием сочетанной патологии прямой кишки, а также эстетических пожеланий пациента. Комбинация вмешательств по поводу сочетанной патологии прямой кишки с малоинвазивными методиками, осуществляемая по клиническим показаниям чаще возможна при ЦЭЛ и что в целом позволяет улучшить результаты лечения.

Яндекс.Метрика